내과사례연구

목차

I. 기초자료 수집
1. 개인력
2. 건강력
3. 간호력
4. 각 기관의 조사
5. 신체검진
6. 질병에 관한 문헌 고찰
7. 진단을 위한 검사 소견
8. 의학적 치료 및 경과

Ⅱ. 간호과정 적용

Ⅲ. 참고문헌

본문내용

20~30 /HPF
증가시: 만성백혈병, 급성감염증
감소시: 재생불량성 빈혈, 과립구 감소증, 악성빈혈
Sed-Microscopic RBC
0/3
20~30 /HPE
3~5 /HFP
증가시: 구토, 하리, 선천성 심질환
감소시: 철분 결핍성 빈혈, 부종, 빈혈
Sed-Microscopic EP cell
0/Variable
5~10 /HFP
-
증가시: 하부요로 및 방광질환
감소시:
Leukocyte
-
+
-
증가시: 백혈병, 급성감염증
감소시: 재생불량성 빈혈, 악성빈혈, 과립구감소증, 비장기능 항진
Occult Blood
(잠혈)
-
++
-
증가시:결장암, 직장암, 궤양성대장염, 폴립의 출혈 등
(2) 방사선검사
06.03.07 - MRI
결과 : 현재 환자 뇌혈관 상태가 안 좋은 상태
06.03.07 - ECG
06.03.07 - Echocardiography
Procedure Type : TTE
06.03.08 - Sono camera - kidney, bladder
mild hydroureteronephrosis in both. more marked in right.
8. 의학적 치료 및 경과
1) 내과적 치료
(1)약물요법-
약품명
성인의 표준
용법 및 용량
대상자에게 사용된 용법 및 용량, 투여경로
투약목적
부작용
Cefotaxime Sodium
(cefotaxime)
IV 또는 IM
1.0g inj) q 8hr
방광염
드물게 쇽, 발적, 호흡곤란, 부종, 기관지연축, 권태감, 과민반응, 빈혈, 혈소판 감소, 호산구 증가, 호중구 감소, 무과립구증 , 간질성 신염, 급성 신부전증 등 중증의 신장애, 때때로 일과성 BUN 상승, 때때로 AST, ALT, LDH, ALP 상승을 수반하는 간기능 장애 등
Acetaminophen
(Tylenol)
1일 3회, 1회 2정씩 복용
2T p.o med prn) BT 38도 이상
발열
발진, 발적, 구역, 구토, 변비, 식욕부진, 배뇨곤란, 현기증, 졸음 등
이소소르비드-5-모노니트레이트
(Imdur)
1일 1회 아침에 60mg po
1T p.o med
심질환
어지러움, 드물게 혈압강하, 심박동수증가, 실신, 기립성 저혈압, 홍조, 홍반, 때때로 구역, 구토 등
실로스타졸
(Pletaal)
1회 100mg
(1T) po tid
2T p.o med
당뇨병
뇌출혈, 폐출혈, 안저출혈, 때때로 피하출혈, 또는 드물게 소화관 출혈, 비출혈, 혈뇨, 호흡곤란, 흉부X선 이상, 호산구 증가를 동반한 간질성 폐렴 ,울혈성 심부전, 심근경색, 협심증, 심실빈맥 등
아트로밥스타틴 칼슘
(Lipitor)
1일1회 10mg
1 Tablet QD p.o
고혈당의 식이요법의 보조제
변비, 고장, 소화불량, 복통, 두통, 오심, 근육통, 무력감, 설사, 치료 시작 전 간기능 검사를 해야 하며, 그 이후 주기적으로 간 기능 검사를 해야함.
팔미틴산레티놀
(MVH)
1회ⓐ(5ml)을 정맥주사용 주사액 500∼1000ml에 직접 혼합 후 IV
NSS 1L + MVH 1ⓐ　IV (QD)
심한 감염질환
드물게 쇼크, 혈압강하, 흉내고민, 호흡곤란, 발진, 가려움, 구역, 구토 등
아테놀
(Tenormin)
1일 1회 50㎎ 단독 또는 이뇨제와 병용 경구투여
1T p.o med
고혈압
과민증, 눈(시각장애, 안구건조), 심부전, 심계항진, 위장장애, 구갈, 구토, 식욕부진, 설사, 호흡곤란, 기관지 경련 등
(2) 지지요법
foley catheter 삽입, 산소 2L적용
사정
주관적 자료
객관적 자료
“왜 이렇게 더워” (환자)
“어머니가 땀을 많이 흘리시네요, 열이 많이 나는 것 같은데..”
(보호자)
V/S 160/80 - 37.6 - 102 - 22
지속적인 미열 - 37.4도
Foley 유지(이틀째)
urine culture - 소변 약간 혼탁
CBC상 WBC 19900㎣
IV line - 부종 (Lt arm)
시진시 홍조를 보임
촉진시 땀으로 인해 환의가 축축했음
간호진단
1. 침습적 시술과 관련된 감염위험성
기대결과
1. 대상자는 체온이 정상 범위 내에 있을 것이다.
2. 대상자는 감염과 관련된 징후가 나타나지 않을 것이다.
간호중재
간호계획
이론적 근거
간호수행
1. 활력징후를 2시간 간격으로 사정한다.
2. 대상자의 이마와 겨드랑이에 Ice bag을 적용한다.
3. 충분한 수분을 구강으로 공급한다. 필요시 처방된 수액을 정맥으로 투여한다.
4. I/O check를 모두 기록한다.
5. IV line이 오염되지 않도록 소독한다.
6. 충분한 휴식시간을 제공한다.
1. 체온의 경미한 상승은 심각한 감염을 나타낼 수 있다.
2. 고열이 지속될 때 Ice bag을 적용하면 체온이 내려간다.
3. 충분한 수분공급은 발한으로 인한 탈수를 예방한다.
4. I/O check 통해 대상자의 체액불균형을 확인할 수 있다.
5. 오염된 IV line은 감염원이 된다.
6. 충분한 휴식을 통해 대상자의 절대적 안정을 돕는다.
1. 매2시간마다 활력징후를 측정했음.
V/S 160/80 - 37.6 - 102 - 22
170/90 - 37.7 - 98 - 24
170/80 - 38 - 104 - 24
160/70 - 37.5 - 98 - 22
2. 대상자의 이마와 겨드랑이에 Ice bag을 적용했음.
3. 대상자에게 충분한 수분을 공급했음.
구강 - 650cc
정맥 - NSS 950cc
4. I/O check를 모두 기록했음.
Total intake - 1600cc
Total output - 580cc
5. IV line 이 오염되지 않도록 소독하였음.
6. 충분한 휴식을 취하도록 격려함.
평가
- 체온이 정상범위로 돌아오지 않음
- Ice bag 적용 후 38℃에서 37.5로 체온 내려감.
Ⅱ. 간호과정 적용 - 날짜: 06.03.10
Ⅲ. 참고문헌
-김미혜, 이재명, 최현민 외 5명 - 대한 신장 학회지(2001년) p1084~p1086
-전시자, 손영희, 김남초, 원종순 외 - 간호과정(2004년) , 현문사
-성인간호학下, 수문사, 1998 .p336-337
-성인간호학5, 신광출판사, 2002, 이은옥 외, p195~p196

키워드

내과사례연구,   혈액검사,   방사선검사,   hydronephrosis,   cystitis