신경외과 간호진단 및 계획지

본문내용

. 조절이 안 될 경우는 인공도뇨를 실시한다.
4. 유치도뇨관을 삽입한다.
#3
수술에 관한 지식부족과 관련된 불안
1. 수술의 필요성과 합병증 감소, 빠른 회복을 위한 설명을 한다.
2. 치료에 대한 모든 것을 환자에게 알려준다.
3. 필요시 처방된 진정제를 투여한다.
4. 편안하고 청결히 해주고 주변환경을 조용히 한다.
5. 고통이나 공포감, 통증에 관한 내용과 어떤 일이 행해지는지
설명한다.
6. 수술전후 주의사항에 대해 설명한다.
#4
수술 상처와 관련된 통증
1. 사정 단계를 통해 환자에게 적절한 투약을 한다.
2. 두통 완화를 위해 기준에 의거하여 머리를 상승시킨다.
3. 통증 관리를 위해 적절한 방법을 취한다.
4. 안정을 취할 수 있도록 도와준다.
5. 이완요법, 심호흡, 연상요법을 시행한다.
#5
수술절차와 관련된 감염위험성
1. 철저히 무균술을 실시한다.
2. 수술 부위의 발적이나 민감성, 배액 등이 없는지 사정한다.
3. 수막염의 위험을 증가시킬 수 있는 CSF 누출 유무를 관찰한다.
4. 상처로부터 액체성 분비물이 있는지 약간의 체온 상승과
경부경직이 있는지 사정한다.
5. 병원내 감염 안전수칙을 정한다.
#6
질병과 관련된
가족기능장애
1. 외부에 대해서도 관심을 갖도록 격려한다.
2. 스트레스 조절 방법을 교육한다.
3. 같은 질병을 가진 가족모임 등에 참여하도록 한다.
4. 되도록 많은 가족이나 친구들이 간호에 참여하도록 한다.
5.질병에 대한 정보와 예상되는 결과를 가족에게 제공한다.
간 호 계 획 지
간호단위 : 33병동 질환명 : 자발성 뇌출혈
번호
발생일
간호진단
간호중재 및 평가
해결일
서명
#1
호흡기 분비물
배출 불능과 관련
된 기도개방유지불능
1. 환자를 측위 또는 반쯤 엎드린 체위로 눕힌다.
2. 분비물을 효율적으로 기도 흡인한다.
3. 혀의 마비가 있거나 기도 페쇄가 있으면 입에 설압자를 물린다.
4. 삽관할 수 있는 준비를 한다.
5. 포화 산소혈이 원활하게 중추신경계로 운반 될 수 있도록
산소요법을 한다.
#2
탈수, 수분 섭취 불능과 관련된
체액부족위험성
1. 대량의 수액주입시는 신중한 관찰 아래 주입한다.
2. 고열량 식이시 또는 비위관을 이용한 음식물 투여시 신중하게
관찰한다.
3. 소변량과 혈압을 측정한다.
4. 요비중을 측정한다.
#3
구강호흡, 인두반사소실과 관련된 조직손상
1. 틀니는 제거하고 환자의 구강을 사정한다.
2. 매 2시간 간격으로 구강청정액으로 구강간호 실시한다.
3. 입술에 윤활제 발라준다.
#4
부동성 혹은 휴식 부족과 관련된
피부 손상위험성
1. 피부를 깨끗하고 건조하게 유지하고, 압력받지 않도록 한다.
2. 손톱을 깍아 준다.
3. 규칙적으로 체위 변경시킨다.
4. 체위 변경시 압박부위가 없는지 피부를 자세히 관찰한다.
5. 최소한 하루 4회 ROM을 시킨다.
#5
각막 반사 기능감소와 관련된 신체손상위험성
1. 각막 자극으로부터 눈을 보호하도록 한다,.
2. 눈을 깜빡이지 못하거나 각막반사가 없을 때는 특히 침구류가
마찰을 주는지 확인한다.
3. 플래시를 이용하여 동공의 크기, 눈의 상태를 점검한다.
4. 렌즈를 끼고 있으면 제거한다.
5. 처방된 소독수로 눈의 분비물이나 이물질을 씻어낸다.
6. 처방된 안과용 연고를 주입한다.
7. 인공눈물을 처방받아 주입한다.
8. 만약 무의식 상태가 길어지면 일시적인 눈꺼풀 봉합을 한다.
#6
시상하부 손상과 관련된 고체온
1. 무의식환자가 열이 있을 때는 신체를 자세히 관찰한다.
2. 무거운 침구류 대신 가벼운 홑이불을 덮어준다.
3. 찬 물수건을 이용하거나 선풍기 바람을 쐬도록 한다.
4. 신경계 이상에 의한 고열은 지속적인 관찰한다.
#7
무의식 상태와
관련된 배뇨장애
1. 손으로 방광을 만져본다.
2. 단기간 치료로 정체 도뇨관을 삽입한다.
3. 방광 내 잔뇨를 카테터를 이용하여 간헐적으로 신속하게 빼준다.
4. 발열 상태와 소변의 혼탁도를 조사한다.
5. 의식을 되찾게 되면 즉시 방광훈련을 시작한다.
간 호 계 획 지
간호단위 : 33병동 질환명 : 자발성 뇌출혈
번호
발생일
간호진단
간호중재 및 평가
해결일
서명
#8
무의식 상태와
관련된 변실금
1. 배변 완화제를 투여한다.
2. 분변 매복이 의심되면 항문검진을 한다.
3. 실변인 경우 수거 주머니 사용한다.
4. 항문주위의 피부간호를 해준다.
5. 청진기를 이용하여 장 움직임의 소리를 들어본다.
6. 복부팽만시 배 둘레 측정한다.
7. 하복부를 촉진하여 복부 팽만이 있는지 확인한다.
#9
뇌내압 상승과
관련된 조직관류변화
1. 의식 상태와 활력징후, 동공반사, ICP를 주의 깊게 관찰한다.
2. ICP를 상승시킬 수 있는 행동을 피한다.
3. ICP조절을 위해 스테로이드제나 다른 처방된 약제를 투여한다.
#10
연하반사 감소와
수술 자체와
관련된 기도
흡인 위험성
1. 의식이 있고 연하반사가 있을 때만 수분을 구강으로 투여한다.
2. 흡입 기구를 침대 옆에 비치한다.
3. 환자의 편의와 처방을 고려하여 최대한 침대 머리를 높인다.
#11
수술 절차와 관련된 감염 위험성
1. 드레싱 교환 혹은 뇌실의 카테터 관리시 철저히 무균술을 지킨다.
2. 수술 부위의 발적이나 민감성, 배액 등이 없는지 사정한다.
3. 수막염의 위험을 증가시킬 수 있는 CSF 누출 유무를 관찰한다.
4. 상처로부터 갑작스런 액체성 분비물이 있는지 관찰한다
5. CSF 누출을 심하게할 수 있는 행동에 대해 조심하도록 경고한다.
6. 약간의 체온 상승과 경부경직 등이 있는지 사정한다.
7. 뇌실 카테터 시스템이 적절하게 유지되는지를 관찰, 기록한다.
8. 병원내 감염 안전수칙을 정한다
#12
수술 상처와
관련된 통증
1. 통증정도를 사정한다.
2. 필요시 처방된 진통제를 투여한다.
3. 환자의 머리를 상승시킨다.
4. 환자가 광선공포증이 있을 경우 방을 어둡게 해준다.
#13
마취제 사용 및 부동과 관련된 변비
1. 환자가 수분을 섭취할 수 있으면 수분 섭취를 권장한다.
2. 되도록 조속히 환자를 움직이게 한다.
3. 가능한 한 빨리 진통제를 비마취성 제제로 바꾸도록 한다.

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