중환자실(ICU)실습 CASE- SAH(지주막하출혈)

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중환자실(ICU)실습 CASE- SAH(지주막하출혈)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 문헌고찰

2. 간호사정

3. 간호과정

본문내용

안정해짐.
#2. 장기적인 부동과 체액과다로 인한 피부손상 위험성
2/1
간호사정
S. ...
O. -GCS : 2-1-5
-의식상태 : stuper
사지의 약간의 움직임은 능동적이나 그 범위가 제한적임
-배변은 침대에서 보시므로 배설물과 피부의 접촉
-position : head up(30도)
목표
단기목표
환자에게서 욕창의 징후가 발견되지 않을 것이다.
장기목표
대상자는 피부 손상의 증후를 보이지 않고 피부 통합성을 유지할 것이다.
간호계획
1. 피부상태를 사정한다.
-압박부위의 피부에 창백한 부위, 발적부위, 찰과상이나 표피박리, 각 테이프 부착부위를 사정(피부를 눌렀다가 떼었을 때 정상적으로 피부색깔이 돌아오는가를 사정하고, 색깔, 온도의 변화와 인접 피부와 조직의 경화 등을 사정한다.)
2. 규칙적으로 체위 변경을 시행한다. (압력 받는 부위를 완화시켜 주고 움직임에 대한 감각, 체위에 대한 느낌, 평형감각에 대한 자극의 기회를 준다.)
3. 매 두시간마다 back massage을 시행한다. (마사지를 함으로써 순환증진을 자극하여 국소적인 정맥귀환을 도모한다. 피부손상이 있는 곳은 마사지가 손상을 증가시킬수 있으므로 피한다.)
4. 침대 시트를 건조하게 유지시키고 구김이 없게 한다. (시트의 구김은 신체에 자극이 된다.)
5. 시간당 I/O check를 시행한다.(수분과 전해질 균형의 장애는 정도에 따라 환자에게 큰 영향을 미칠수 있으므로 정확히 check한다.)
간호수행
1. 피부상태 사정
-피부의 색 : 정상
-tugor : moderate
-lesion : 보이지 않음
2. 수시로 발이나 손의 신체정렬을 유지시켜 주고 2시간마다
back massage시행
3. 침대 시트 구김이 없게 펴줌.
4. 4시간마다 I/O check 시행
평가
현재 피부에서 욕창의 징후는 발견되지 않으나 장기적인 부동이 예상되는 환자이기에 지속적인 관리가 요구됨
#2. 장기적인 부동과 체액과다로 인한 피부손상 위험성
2/4
간호사정
S. ...
O. -GCS : 1-1-5
-의식상태 : stuper
사지의 약간의 움직임은 능동적이나 그 범위가 제한적임
-배변은 침대에서 보시므로 배설물과 피부의 접촉
-position : head up(30도)
목표
단기목표
환자에게서 욕창의 징후가 발견되지 않을 것이다.
장기목표
대상자는 피부 손상의 증후를 보이지 않고 피부 통합성을 유지할 것이다.
간호계획
1. 소변, 대변, 상처 배액 등이 피부에 묻었을 때 즉시 닦아주어 피부를 깨끗하게 하고 잘 건조시킨 뒤 보호적 보습제를 적용한다.(환자의 대, 소변은 세균의 배지가 될 수 있으므로 청결히 유지하고 적절한 양의 보습제는 표피를 부드럽게 하며 대, 소변의 독소로부터 환자를 보호한다.)
2. 규칙적으로 체위 변경을 시행한다. (압력 받는 부위를 완화시켜 주고 움직임에 대한 감각, 체위에 대한 느낌, 평형감각에 대한 자극의 기회를 준다.)
3. 매 두시간마다 back massage을 시행한다. (마사지를 함으로써 순환증진을 자극하여 국소적인 정맥귀환을 도모한다. 피부손상이 있는 곳은 마사지가 손상을 증가시킬수 있으므로 피한다.)
4. 침대 시트를 건조하게 유지시키고 구김이 없게 한다. (시트의 구김은 신체에 자극이 된다.)
5. 시간당 I/O check를 시행한다.(수분과 전해질 균형의 장애는 정도에 따라 환자에게 큰 영향을 미칠수 있으므로 정확히 check한다.)
간호수행
1. 대변이 피부에 남아 있지 않게 깨끗이 닦아줌.
2. 수시로 발이나 손의 신체정렬을 유지시켜 주고 2시간마다
back massage시행
3. 침대 시트 구김이 없게 펴줌.
4. 4시간마다 I/O check 시행
평가
현재 피부에서 욕창의 징후는 발견되지 않으나 장기적인 부동이 예상되는 환자이기에 지속적인 관리가 요구됨
#2. 장기적인 부동과 체액과다로 인한 피부손상 위험성
2/5
간호사정
S. ...
O. -GCS : 2-2-2
-의식상태 : stuper
사지의 약간의 움직임은 능동적이나 그 범위가 제한적임
-배변은 침대에서 보시므로 배설물과 피부의 접촉
-position : head up(30도)
목표
단기목표
환자에게서 욕창의 징후가 발견되지 않을 것이다.
장기목표
대상자는 피부 손상의 증후를 보이지 않고 피부 통합성을 유지할 것이다.
간호계획
1. 소변, 대변, 상처 배액 등이 피부에 묻었을 때 즉시 닦아주어 피부를 깨끗하게 하고 잘 건조시킨 뒤 보호적 보습제를 적용한다.(환자의 대, 소변은 세균의 배지가 될 수 있으므로 청결히 유지하고 적절한 양의 보습제는 표피를 부드럽게 하며 대, 소변의 독소로부터 환자를 보호한다.)
2. 매 두시간마다 back massage을 시행한다. (마사지를 함으로써 순환증진을 자극하여 국소적인 정맥귀환을 도모한다. 피부손상이 있는 곳은 마사지가 손상을 증가시킬수 있으므로 피한다.)
3. 시간당 I/O check를 시행한다.(수분과 전해질 균형의 장애는 정도에 따라 환자에게 큰 영향을 미칠수 있으므로 정확히 check한다.)
4. 적절한 체액 유지를 위해 의사의 처방에 따른 약을 투여한다.
(이뇨제 투여)
5. 물침대나 air mattress, 베개 등 압력을 감소시킬 수 있는 기구를 제공한다. (압점(Pressure spot)에 가해지는 압력을 분산시키고 마찰력을 감소한다.)
6. 수시로 테이프 부착부위를 사정하고 사용시 지나친 자극을 주지 않도록 한다. (잦은 테이프나 패치의 부착은 환자의 피부에 자극을 줄 수 있으며 적절치 못한 taping은 주위 피부의 울혈을 야기시킨다.)
간호수행
1. 대변이 피부에 남아 있지 않게 깨끗이 닦아줌.
2. 수시로 발이나 손의 신체정렬을 유지시켜 주고 2시간마다
back massage시행
3. 4시간마다 I/O check 시행
4. lasix 투여 (간호사)
평가
피부 상태에 이상이 보이지 않는 것으로 보아 위생 상태는 잘 유지되고 있다.
참고문헌
한국병원 약사회 http://kshp.or.kr/mediinfo
전시자 외. (2005). 성인간호학. 현문사.
간호진단 정의 및 분류 / NANDA / 엘스비어코리아(유) / 2006

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