의료급여제도

목차

Ⅰ. 서 론
1. 의료급여제도의 필요성
2. 의료급여의 목적
3. 실시배경 및 변천과정

Ⅱ. 본 론
1. 의료급여법 주요내용
1) 수급권자의 선정
2) 수급권자 구분
3) 의료급여의 개시일
4) 의료급여증 발급 등
5) 의료급여심의위원회
6) 의료급여의 내용
7) 의료급여기관 및 의료급여의 절차 등
8) 급여비용의 기금부담
9) 급여의 제한
10) 급여비용의 대불
2. 사회복지사의 역할
3. 최근의 이슈

Ⅲ. 결 론
1. 과제 및 발전방향
1) 현행법의 문제점
2)의료급여제도의 개선 방향
2. 의료급여의 사례

본문내용

다.
여섯째, 의료급여제도상의 낭비적인 요소들을 찾아 이를 개선해 나가야 한다.
일곱째, 효율적인 의료급여제도 관리운영방안을 개발하여 시행하여야 한다.
또한, 이상의 정책목표를 달성하기 위한 부문별 주요 정책과제는 다음과 같다.
정책목표
·가난한 이들의 건강보장을 위한 국가의 구체적인 목표수립
대상자 선정
·인간문화재 등 특수집단을 의료급여대상에서 분리 운영
·의료부조의 재실시
서비스 및 전달체계
·의료급여대상자의 특성에 맞는 의료급여 프로그램의 운영
·의료급여대상자들을 대상으로 한 주치의제실시
·만성 장기요양기관의 확충
지불보상제도 및 재정
·인두제 등 새로운 지불보상제도의 모색
·현행 2종 의료보호대상자에 대한 본인부담금의 폐지
·차감수가제, 데이케어 프로그램 수가화 등과 함께 정신질환 입원환자의 강력한 탈원화 정책
·의료보험 재정으로부터의 재원조달과
·인간문화재 등 특수집단에 대한 재정의 별도 조달 및 운영
·각종 지원금 모금 및 재원확보의 허용
·예산의 목전환(budget shifting) 등을 통한 의료보조재정의 확대
관리체계
·의료급여대상자들의 후견인제도 도입 및 활성화
·가난한 사람들의 건강을 전담하는 공식적인 정부부처, 관계기관, 관련 연구소 등 설치 및 설립 운영
·의료보험관련 업무의 통합관리
·의료보험과의 관리체계 일원화
·관련 전문인력 충원 및 전산관리기능강화로 대상자관리의 전문성향상
·의료급여심사체계의 개선 등을 통한 진료비의 효율적 관리운영
·가난한 이들의 건강을 지지하는 사회체계의 구축
2. 의료급여의 사례
제3자 가해 행위나 범죄행위 등으로 부상당했을 때의 의료급여 적용여부에 관한 사례
사례1) 의료급여 대상자인 경우 작업 중 부상을 당했는데 의료급여 혜택으로 진료를 받을 수 있는가의 여부
의료급여 대상자인 근로자가 근로기준법의 적용을 받는 사업, 또는 사업장에서 업무상 재해, 부상 또는 질병에 걸린 경우는, 근로기준법이나 산업재해보상보험법 규정에 의한 요양급여를 받을 수 있으므로 의료급여의 범위에서 제외된다. 또한 의료급여 대상자가 근로기준법의 적용을 받지 않는 사업 또는 사업장에서의 업무상 재해를 입은 경우에는 의료급여를 해 줄 수 있으나, 보호기관은 사용주에 대한 근로자의 민사상 손해배상 청구권을 대신 행사하여야 한다. 그러나 진료기관에서는 보호기관에 해당사항을 사전에 통보하도록 하여야 한다. 보호대상자가 업무 외의 질병 또는 상병에 이환되었을 때는 당연히 의료급여를 실시하여야 한다.
사례2) 의료급여 대상자가 교통사고를 당했을 경우 의료급여 혜택을 받을 수 있는가의 여부
교통사고에 의한 상병은 자동차 손해배상보장법에 의하여 보험금이 지급되고 있으므로, 건강보험법 제3조의 "다른 법령에 의하여 의료급여를 받고 있는 경우"에 해당되어 의료급여대상에서 제외하는 것이 원칙이나, 가해차량이 "책임보험"에만 가입되어 있는 경우에는 "다른 법령에 의하여 의료급여를 받고 있는" 범위는 그 보험금액 한도까지라고 할 것이므로 각각의 경우에 따라 다음과 같이 처리할 수가 있다.
첫째, 치료비가 그 보험금액을 초과하지 아니하거나 초과하는 진료비를 가해자가 부담하는 경우, 의료급여 여부는 처음부터 발생하지 않는다. 둘째, 치료비가 동 보험금액을 초과하고 피해자가 가해자로부터 배상받는 것이 불가능하며 동 보험금액을 초과하는 진료비 중 배상불능 진료에 대하여 의료급여를 요청하는 경우에는 보호기관에서는 이를 우선 의료급여기금에서 지급할 수 있으나 가해자에 대하여 피해자의 손해배상청구권을 대위 행사하여야 한다. 또한 진료기관은 보호기관에 해당사항을 사전에 통보하도록 하여야 한다. 예를 들어, 의료급여대상자가 7개월 전 책임보험에만 가입된 차량에 교통사고를 당하여 병원 측에 의료급여를 요청하였으나, 가해차량회사의 재정규모로 보아 충분히 진료비를 부담할 수 있는 것으로 판단, 이를 환자보호자에게 주지시키고 일반 환자로 취급하여 오던 중, 가해차량회사는 치료비 540만원만 불입하고 3개월 전 파산, 사장 등은 행방불명되어 본의 아니게 환자 측에서 1,300만원의 진료비를 부담하게 되었을 때 의료급여를 처리할 수 있는지의 여부와 입원기간 연장승인심의를 소급하여 심의할 수 있는가를 물었을 경우, 가해자가 행방불명된 경우라면 현재로서는 가해자로부터 배상 받는 것이 불가능하다할 것이므로, 책임보험금과 같이 가해자가 부담한 진료비를 초과하는 금액에 대하여는 우선 의료급여기금으로 지불할 수 있으나, 가해자에 대하여 피해자의 민사상 손해배상청구권을 대위 행사토록 하여야 할 것이며 또한 위와 같은 경우라면 입원기간의 연장승인 소급적용도 동시에 검토 처리되어야 할 것이다.
사례3) 의료급여 대상자가 제3자의 가해 행위로 인하여 부상당했을 때 의료급여 처리가 가능 한가의 여부
의료급여대상자가 제3자의 가해행위나 범죄행위 등으로 인한 상병으로 치료를 요하는 경우에는 가해자가 진료비를 부담하여야 함으로 일반 환자로 처리함이 원칙이다. 그러나 가해자가 치료비 부담능력이 전혀 없거나 잘잘못의 시비 등 부득이한 경우는 의료급여를 할 수 있으나 보호기관은 가해자에 대하여 피해자의 민사상 손해배상청구권을 대위 행사하여야 한다. 또한 진료기관에서는 보호기관에 해당사항을 사전에 통보하도록 해야 한다.
조산모 혹은 미혼모에 대한 의료급여 적용 여부에 관한 사례
사례1) 조산을 하여 미숙아를 낳았을 때, 의료급여 혜택
분만시 태아가 미숙아로서 출산 시에 그 생명이나 생후의 건강에 상당한 위험이 예상되고 그로 인하여 의사의 조산이 불가피하다면 이는 이상분만이라 할 것이므로 산모에 대한 조산과 미숙아에 대한 진료는 의료급여의 대상이 된다.
참고자료
·보건복지부, "의료급여 교육자료용", 2002.
·장동일, "한국사회복지법의 이해", 학문사, 2001.
·조대흠, "의료보호서비스 전달체계의 문제점 및 개선방안에 관한 연구", 인천대학교, 1999.
·의과대생, "현행 의료보호제도의 문제점과 개선책", 2002. http://www.reportworld.co.kr
·와이즈 뉴스사이트.
http://wisengine.yahoo.co.kr
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·이광재, "의료사회사업원론" 인간과 복지, 2002.

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