[CCU]대동맥류 (Aortic aneurysm) 대동맥 박리증 (Aortic dissection)

소개글

[CCU]대동맥류 (Aortic aneurysm) 대동맥 박리증 (Aortic dissection)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 간호사정도구
A. 인적사항
B. 간호 사정
I. 문진 / II. 신체검진(관찰)
영역 1. 건강증진 (Health promotion)
영역 2. 영양 (Nutrition)
영역 3. 배설 (Elimination)
영역 4. 활동/휴식 (Activity/Rest)
영역 5. 지각/인지 (Perception/Cognition)
영역 6. 자아인식 (Self-perception)
영역 7. 역할관계 (Role Relationships)
영역 8. 성 (Sexuality)
영역 9. 스트레스 대처 (Stress Tolerance)
영역 10. 생의 원리 (Life Principles)
영역 11. 안전/보호 (Safety/Protection)
영역 12. 안위 (Comfort)
영역 13. 성장/발달 (Growth/Development)
II. 관련기록자료 사정
1. 진단적 검사자료
1) 임상 검사 결과
2) 방사선 검사 결과
3) 특수 검사 결과
2. 치료적 자료
3. 질병 Study
Ⅲ. 간호과정
Ⅳ. 참고문헌

본문내용

간 이내 통증을 해소시켜주는 것을 목표로 한다. 뇌, 심장, 신장 등 중요 장기들의 기능장애를 일으키지 않는 범위에서 최대한 혈압을 낮추어 주어야 한다. 니트로프루시드가 이 목적으로 가장 많이 사용된다. 만일 니트로프루시드 사용상의 금기가 있을 때에는 크리메타판을 사용한다. 동맥압의 상승속도 즉 대동맥 혈류의 박동성을 감소시키기 위하여 베타 차단제를 정주하여야 한다. 프로프라놀롤이 주 치료제이고 에스모롤을 급성 대동맥박리의 초기 치료에 사용하기도 한다.
⑵ 외과적 치료
☞ 적응증
① 상행대동맥을 침범한 대동맥박리
② 하행 대동맥만 침범한 경우에서도 파열이 되거나 혈흉 또는 심나 삼출액 등 파
열의 임박이 의심될 때, 중요 기관이나 하지의 혈류 장애가 초래될 때, 계속되
는 흉통, 내과적 치료에도 불구하고 박리가 진행될 때 등에는 수술을 시행한다.
☞ 외과적 치료방법
박리과정이 하방 또는 상방으로 진행하는 것을 방지하고 내막 열상 부위를 절제해주며 파열의 가능성이 가장 큰 대동맥 부위를 인조혈관으로 대체시켜 주는 것이다. 따라서 대부분의 경우 내막 열상을 포함하고 있는 부위, 즉 A형에서는 상행 대동맥을 그리고 B 형에서는 하행대동맥의 시작 부위를 인조혈관으로 대체시켜 주면 된다. 내막 열상이 대동맥구에 위치한 경우에는 수술의 위험도 등으로 수술 대신 내과적 치료를 선택하기도 하며 일부에서는 적극적인 수술을 권장하기도 한다.
상행대동맥 침범시 체외순환을 위해 동맥 관류는 대퇴동맥으로 정맥 환류는 우심방을 통해 시행한다. 대동맥판막 폐쇄부전이 있는 경우에는 판막 교련부를 다시 제 위치로 고정하여 판막첨의 기능을 복원시키든지 아니면 판막 치환술을 시행한다. 대동맥륜 확장이나 마르팡 증후군이 있는 환자에서는 판막치환술이 선호되는데 이 때는 판막을 포함하는 복합이식편을 사용한다. 내막열상을 포함한 대동맥 벽 부분은 인조혈관으로 치환시켜 준다. 인조혈관 치환은 간치법 또는 내포법의 두 가지를 사용할 수 있다 경우에 따라서는 무봉합 내강내 인조혈관을 사용할 수도 있다.
대동맥궁 침범시 만일 대동맥궁의 수술이 필요하나 경우에는 초저체온법에 의한 순환정지 상태에서 수술을 해 준다.
하행대동맥만 침범시 좌측 개흉술을 통해 시행한다. 근위부 및 원위부의 대동맥차단 후 인조혈관 또는 무봉합 내강내 인조혈관으로 치환수술을 시행한다. 역시 대동맥차단시 척추의 보호를 시행하여야 하는데 보통 대퇴동맥-대퇴정맥 우회술, 좌심방-대퇴동맥 우회술 등을 사용한다.
Ⅲ. 간호과정
사
정
주관적 자료
"등이 아파 죽겠어"
"등이 찢어지는 것 같애"
객관적 자료
IMP: Aortic dissection
침상에서 아파하며 찡그리는 모습을 관찰함
통증사정척도 : 6/10
현재 수술하지 않은 상태
BP가 130~150대로 유지되고 있음.
진 단
질병과 관련된 통증
간
호
계
획
간 호
목 표
대상자는 통증이 경감되고 편안함을 나타낸다.
기대되는
결과
대상자는 아픈 것이 낫고 편안하다고 이야기 한다.
대상자의 통증 사정 척도가 2점 이하를 유지한다.
대상자의 혈압이 100~110대로 유지된다.
간
호
계
획
대상자의 통증양상을 사정한다.
대상자의 통증 시 사정척도를 적용하며 관찰한다.
대상자의 혈압을 g2h 모니터 하고 혈압 조절하도록 격려한다.
대상자가 편안한 체위를 유지 하도록 한다.
대상자가 편안한 휴식시간을 갖게 한다.
간
호
수
행
g2h로 대상자의 혈압을 관찰하였다.
- 150/70 120/70 140/50 130/60 120/60
대상자의 통증 양상을 사정하였다.
- 등 위쪽 1/3정도가 찢어지는 듯이, 쿡쿡 쑤시는 듯이 아픔.
한번 시작되면 지속시간이 20분 이상으로 강도는 강한 편.
의사 처방에 따라 5DW 500ml + Morphine 20mg 가 지속적으로 잘 투여되고 있는지 감시하고 관찰하였다.
대상자 통증 시 통증사정척도를 적용하였다.
- 총 10점 만점 중 6~7점이라고 말함.
대상자가 편안해 하는 체위를 취하도록 함.
- 30° Head elevation position 취해줌.
대상자에게 혈압 조절을 위해 편안하게 휴식시간을 가져야 함을 설명하고, 격려함.
의사의 처방에 따른 혈압강하제가 지속적으로 잘 투여되고 있는지 감시하고 관찰하였다.
약명
용량 및 투여횟수
투여
방법
투여
기간
Betasin 400mg
1회
mix
5/6~
Nitropress 50mg
1회
mix
5/6~
간
호
평
가
"등이 아팠던게 지금은 많이 좋아졌어"
"혈압이 높으면 안되니까 편안하게 생각하려고"
대상자의 혈압이 대체적으로 110~120대로 유지됨.
- 120/50 110/60 110/50 130/60 120/70
대상자가 편안한 얼굴로 쉬고 있는 것을 관찰함.
통증사정척도가 2점 이하로 유지 됨.
의사 처방: 5월 7일 Morphine D/C
사
정
주관적 자료
............
객관적 자료
FCT에서 시간당 소변량이 30cc이하
- 5-0-4-15-10-15-25-20
Hgh와 Hct의 수치가 저하 됨.
검사항목
단위
MAX
MIN
결과
Hemoglobin
g/dL
17
13
11.1(▼1.9)
Hematocrit
%
54
38
33.1(▼4.9)
얼굴과 손발이 부어있는 것을 관찰함.
일일 I/O중 섭취량이 배설량보다 많다.
- 2925/ 1400
진 단
과다수분정체와 관련된 체액과다
사
정
주관적 자료
......
객관적 자료
SaO2가 85~92% 로 유지됨
검사항목
단위
MAX
MIN
결과
5.6
5.7
PO2
mmHg
108
80
52.9(▼)
62.9(▼)
O2-saturation
%
98.5
92
87.6(▼)
90.9(▼)
ABGA결과의 PO2, O2-saturation 결과
대상자의 입술이 청색을 띠며, 손발이 차가움을 확인함.
진 단
산소의 부족과 관련된 가스교환장애
Ⅳ. 참고문헌
유해영(2003) 최신임상간호메뉴얼. 서울: 현문사
서문자 외(2004) 성인간호학 하 Ⅲ. 서울: 수문사
전시자외(2005) 성인간호학. 서울: 현문사.
김강미자 외(2006) NANDA 간호진단과 중재 가이드. 서울: 현문사

키워드

심장내과중환자실,   질병스터디,   간호과정,   간호사정,   간호진단