[간호]Dx - CVA (Lt. Rt. total MCA infarction due to SAH) 중환자실실습

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[간호]Dx - CVA (Lt. Rt. total MCA infarction due to SAH) 중환자실실습에 대한 보고서 자료입니다.

목차

#3.의식수준 변화, 약물투여와 관련된 신체손상위험성
#4. 부동과 관련된 변비
#5. 처치와 관련된 감염의 위험성
#7. 신경기능 장애와 관련된 언어소통장애
#6. 부동과 관련된 피부손상 위험성
#1. 혈액흐름장애(SAH)와 관련된 조직관류변화
#2. 기관지 분비물 증가와 관련된 가스교환장애

본문내용

이상있을시 보고한다.
동공의 크기, 모양, 대칭성, 반응을 모니터한다.
호흡기 상태(ABGA, 맥박 oximetry , 깊이, 양상, 횟수, effort)를 모니터한다.
심호흡을 하도록 돕고 Freq. suction(nasal,oral) 한다.
환자의 뇌내압을 증가시키는 활동을 피한다.(머리 30° 올린 자세 유지시키고, 3일간 변 못보면 dulcorax 좌약을 사용하도록 처방되어 있음)
-elastic stocking 제공하고 매일 ROM 운동을 1일 2회 시켜준다.(ROM 담당하시는 분께서 오셔서 하심)
처방된 약물 투여한다. (NS 500ml/bag + heparin 25000IU 5ml IV 15microgtt. & 20% Mannitol 100ml 4시간마다 IV 총 6회 & warfarin 5mg 1tab HS 1회(취침전)
- 환자는 현재 mental confused 상태로 혈액응고저지제(와파린) 투여중이시고 체위변경과 ROM 운동 계속 해서 제공하고 있다.
#2. 기관지 분비물 증가와 관련된 가스교환장애
사정
계획
수행
평가
O:
Dx - CVA (Lt. Rt. total MCA infarction due to SAH)
dysarthria(+), 연하곤란(+)
호흡기계 사정내용
-호흡수 : 16~23회
-호흡음 : crackle
-분비물색깔 : yellow
-양상 : thick or
-양 : large
ABGA 및 Hb,Hct 검사결과
-PH : 7.512(▲)(7.350~7.450)
-PCO2: 28.5(▼)(35.0~45.0)
-PO2: 76.9 (75.0~100.0)
-Hb : 11.8 g/ml(▼)(12.6~17.4)
-Hct : 34.8%(▼)(37~51)
: 호흡성 알칼리증(폐의 이산화탄소가 제대로 걸러지지 못하고 있음)
- 환자의 ABGA 수치 및 Hct,Hb이 정상 범위내에 있다.
- 환자의 호흡수가 기준선에서 ±5를 유지한다.
동맥혈 가스(ABG), 전해질 수치를 모니터 한다.
산-염기 불균형의 검사 분석을 위한 처방된 검사물을 채취한다. (ABG,소변 혈청치)
신경학적 상태를 모니터한다.
호흡양상(수,깊이,리듬)을 모니터 한다.
기침 격려와 흡인으로 분비물을 제거한다. (secrition 많으므로 Freg. suction 해준다- Rt. percussion 제공하여 객담배출이 용이하게끔 한다)
분무치료 수행한다. (jet - nebulizer O2 5L/min 28%)
- 3/9 intubation remove 후 jet - nebulizer keep)
체위변경 4시간에 한번씩 해준다.
환기를 촉진하는 자세를 유지한다( 상체 30도 올린 자세유지)
처방된 약물을 투여한다.(거담제-muteran 1 tab 식후 30분 /1일 3회)
환자는 현재 동맥혈 수치 및 Hb,Hct가 정상범위내에 있고 아직 secrition이 많아 frequency suction 유지중이며 아직 secrition이 많아 suction 가능한 간병이 구해지게 되면 일반병실로 옮겨질 예정이다.

키워드

CVA,   뇌졸중,   case study,   중환자실실습