국민건강보험법

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국민건강보험법에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 국민건강보험법
Ⅱ 국민건강보험제도

본문내용

월
18개월
30개월
37~53개월
5세
문진 및 진찰
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신체 계측
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발달 평가 및 상담
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건
강
교
육
안전사고 예방
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영양
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수면
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구강
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취학 전 준비
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구강검진
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【2011년도 일반건강검진 및 생애전환기건강진단 대상자 중】
암검진 연령 및 검진주기
종류
위암
유방암
대장암
간암
자궁경부암
항목
위내시경검사
위장조영검사
조직검사
유방촬영
(양측)
1차 : 분변잠혈반응검사
2차
-대장이중조영검사
-대장내시경검사
-조직검사
간초음파검사
혈청알파태아
단백검사
자궁경부
세포검사
연령
만 40세 이상
만 50세 이상
만 40세 이상 고위험군
만 30세 이상
주기
2년
1년
6개월
2년
통보처
검진확인서에 통보처가 기재되어 있으면 국가암 검진대상자이다.
구분
공단
정부
본인
일반암
위암, 유방암, 대장암, 간암
90
0
10
자궁경부암
100
0
0
국가암
위암, 유방암, 대장암, 간암, 자궁경부암
90
10
0
생애전환기
위암, 유방암, 대장암, 간암, 자궁경부암
100
0
0
【암검진 대상별 검진비용 부담내용(%)】
3) 출산비
① 가입자(피부양자)가 요양기관(병·의원, 조산원)이 아닌 자택 등에서 출산(사산인 경우는 임신 16주 이상) 한 경우 출산비 지급
외국에서 출사한 경우 등 법 제49조(급여의 정지)에 해당하는 경우에는 지급하지 않음
② 지급금액 : 출산 자녀수에 관계없이 250,000원
지급대상
지급금액
청구지 및 지급
요양기관 이외의 장소에서
출산 가입자 및 피부양자
첫 번째 자녀 76,400원
두 번째 자녀부터 71,000원
청구지 : 모든 지사
지급일 : 접수일로부터 7일 이내
‘06.10.31까지 첫 번째는 76,400원을, 두 번째 자녀부터 71,000원을 각각 지급하였음
요양기관 이외의 장소 : 요양기관이 아닌 자택 등에서 의사나 전문조산원의 도움 없이 출산을 한 경우
4) 장제비
① 가입자(피부양자 포함)가 사망한 때에는 그 장제를 행한 자에게 장제비를 지급
② 장제비 지급대상 : ‘07.12.31 이전에 사망자 중 미청구자(소멸시효 3년)
장제비 폐지(대통령령 제20461호, ‘07.12.27 공포)
-‘08.1.1. 이후 사망 건부터 지급 중지
-국민건강보험법 시행령 제25조(임의급여) 삭제지급대상
지급금액
청구지 및 지급
국민건강보험공단 가입자(피부양자) 사망 시 실제 장제를 행한 자
25만원(가입자, 피부양자 동일)
청구지 : 모든 지사
지급일 : 접수일로부터 7일 이내
청구기한 : 사망일로부터 3년 이내
5) 본임부담상한제(본인부담금보상금)
① 개념
건강보험법 시행령 개정으로 2004년 7월 1일부터 실시되는 본인부담상한제는 건강보험 적용을 받는 진료비 가운데 환자 본인이 내는 액수를 보험료 납입 수준별로 하위(50%) 연간 200만원 중위(30%) 300만원 상위(20%) 400만원 이내로 한정하는 제도이다.
② 본임부담상한제에 따라 건강보험 가입자가 용양기관을 이용하고서 지불하는 건강보험적용 본인부담액에 이르면 본인이 더 이상 부담하지 않고 국민건강보험공단에서 초과금액 전액을 부담한다.
③ 건강보험적용 진료비에는 입원비 외에 외래진료비 및 약제비가 포함되며, 비급여 항목은 제외된다(암과 백혈병 등 중증질환자의 건강보험 적용대상 진료비가 1천만원이 나오더라도 환자는 300만원만 내면된다).
④ 상한제 적용 및 환급절차
㉠ 동일한 요양기관에 계속 입원으로 본인부담액이 300만원에 달하는 경우 환자는 수납단계에서 바로 상한제를 사전적용 방아 300만원까지만 요양기관에 지불하면 되며, 요양기관은 나머지 비용을 요양급여비용의 일부로 심사평가원에 청구해 공단으로부터 비용을 지급받는다.
㉡ 그 외에 외래환자나 입원환자로서 진료 건강 본인부담액이 300만원 미만인 경우 환자는 먼저 요양기관에 본인부담금 전액을 지불하고 공단은 이 환자의 부담액을 누적 관리해 대상자에게 알리며 300만원 초과금액을 환자에게 사후에 환급한다. 한편 현행 30일간 본인부담액이 120만원 초과 시 초과금액의 50%를 보상해주는 ‘본인부담액 보상금제’는 그대로 유지하면서 상한제를 새로이 도입함에 따라 보상제와 상한제는 별개의 제도로 운영된다.
⑤ 적용제외 및 환수대상
㉠ MRI 일부금액 및 선택진료비, 상급병실료 차액 100,000 본인부담 진료 등이 급여항목
㉡ 고의 중대한 과실에 의한 진료, 교통사고, 업무상 부상으로 인한 진료, 병원의 착오 중복 청구분으로 확인될 시 이미 지급된 금액의 일부 또는 전부를 환수 할 수 있다.
6) 본인부담환급금
요양기관에서 청구한 진료비를 심사하는 과정에서 과잉진료 또는 착오 청구 등으로 조정 삭감된 경우로 진료비에서 과다하게 납부된 금액을 공제하여 이를 수진자나 가입자에게 반환하는 제도
7) 임신·출산 진료비 지원(부가급여)
① 입산부의 진료비 지원을 통한 출산의욕 고취 및 건강한 태아분만을 위해 임신·출산 진료비의 본인부담금 일부를 전자바우처 방식인 고운맘 카드로 지원 <시행일 : 08.12.15>
② 지원내용
㉠ 지원대상자 : 건강보험 가입자 도는 피부양자 중 임신이 확인된 지원신청자
㉡ 지원범위 : 임신 및 출산과 관련된 진료(급여·비급여 진료비)
㉢ 지원방법 : 지정요양기관에서 진료비용 결제 바우처(고운맘 카드) 제공
㉣ 지원금액 : 임신 1회 40만원(1일 4만원 한도)
국민건강보험법에 의한 요양기관
① 의료법에 의하여 개설된 의료기관
② 약사법에 의하여 등록된 약국
③ 약사법의 규정에 의하여 설립된 한국희귀의약품센터
④ 지역보건법에 의한 보건소· 보건의료원 및 보건지소
⑤ 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법에 의하여 설치된 보건진료소
참고자료
- 유재신 외, 「사회복지법제론」(2011), 문예미디어
- 곽효문 사회복지법제론 제일법규, 2000
- 윤창영 사회복지법제론 나남출판, 2008
- 현외성 한국사회복지법제론 양서원, 2005
- 유재신 외, 「사회복지법제론」(2011), 문예미디어
- 이소희 외, 「한국사회복지법」(2006), 문음사
- 정영동, 「국민건강보험의 이해」(2006) 문음사

키워드

사회복지법,   법제론,   사회보험,   공공부조,   기초생활보장법,   의료보험,   고용보험,   국민연금