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소개글

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목차

Ⅰ. 개요

Ⅱ. 건강보험 본인부담의 내용

Ⅲ. 건강보험 본인부담의 현황

Ⅳ. 건강보험 본인부담과 재정위기

Ⅴ. 건강보험 본인부담의 개선방안
1. 건강보험 본인부담상한제의 원칙
1) 건강보험 본인부담상한제가 의료비로 인한 가계파탄을 방지하기 위한 것이라면 다음과 같은 세 가지 원칙은 반드시 지켜져야 함
2) 건강보험 본인부담상한제 적용 범위
2. 본인부담상한제에 대한 대안적 방안
1) 본인부담금(비급여 비용 포함) 전액을 의료기관에 지불한다
2) 6개월 단위 : 적용 단위기간
3) 상한선
4) 공단은 의료기관에 진료비 근거자료 제출을 요청
5) 의료기관은 자료를 공단에 제출해야 한다
6) 자료를 바탕으로 비용을 분류하고 환불금액 결정
7) 결정된 금액의 지급

참고문헌

본문내용

것
2) 건강보험 본인부담상한제 적용 범위
― 건강보험 급여 확대가 추진될 구체적 계획이 제시되지 않는 상황에서 우선적으로 건강보험 본인부담상한제의 대상범위를 확대하여 고액환자들의 부담을 경감시켜주는 방향에서 접근되어야 함.
― 이를 위해 100/100급여, 한시적 비급여, 법정비급여중 일부 항목에 대하여 본인부담상한제 적용 대상에 포함시켜야 함.
― 임의비급여는 건강보험 급여원리상 인정할 수 없는 것이므로 임의비급여로 인한 비용은 건강보험공단이 의료기관으로부터 비용을 환수하여 환자에게 돌려주어야 함.
2. 본인부담상한제에 대한 대안적 방안
1) 본인부담금(비급여 비용 포함) 전액을 의료기관에 지불한다
― 현행과 같은 ‘선급여 방식’이 아니라 먼저 환자가 본인부담금 전액을 지불하고 나중에 환불받는 방식을 채택한다는 의미임.
― 현행 건강보험 관리체계를 바탕으로 비급여 비용을 포함하는 상한제를 시행하려면 ‘환불방식’의 채택이 불가피함.
2) 6개월 단위 : 적용 단위기간
― 먼저 환자가 본인부담금 전액을 지불한 이후 환불받는 형식이므로 1년은 부적합함. 환자의 부담이 커짐.
― 1개월이나 3개월 단위로 적용하는 것은 중증고액환자에게 혜택을 집중하는데 효과적이지 않음.
3) 상한선
― 상한선은 소득수준에 따라 차등을 두어야 함. 의료비로 인한 가계파탄을 방지할 수 있는 방안이 되어야 하기 때문임.
― 상한선을 설계하는 원칙
보험료 부과 등급 100등급을 활용
6개월간 총소득의 2/3을 상한선 기준으로 함. 하위계층은 1/2 적용.
― 상한선 설계
4) 공단은 의료기관에 진료비 근거자료 제출을 요청
― 공단은 상한선 초과금액의 심사를 위하여 의료기관에 비급여 비용을 포함한 진료비를 확인할 수 있는 근거자료 요청 (예 : 진료비세부명세서, 의무기록 등)
― 약국은 제외
5) 의료기관은 자료를 공단에 제출해야 한다
상한선의 초과금액을 환자에게 환불하기 위한 자료이므로 이에 대한 제출의무를 두고 불이행시 처벌조항이 포함되어야 함.
6) 자료를 바탕으로 비용을 분류하고 환불금액 결정
― 공단에서는 별도의 심사는 불필요함.
이미 건강보험 급여 범위 안에서는 심평원에서 심사를 실시하기 때문에 비용의 분류만 하면 됨.
― 발생비용의 분류
건강보험 본인부담상한제 적용 대상 범위 안의 비용과 그 외의 비용으로 분류함. 만일 임의비급여 비용이 포함될 경우 요양기관으로부터 환수하여 환자에게 지불하도록 함.
― 비급여서비스의 가격
의료급여, 자동차보험진료수가 등 다른 제도의 수가를 준용할 수 있음.
― 환불금액 결정
환불금액은 심사후 조정된 본인부담 총액중 상한선을 초과한 금액에 일정률을 곱하여 결정
소득수준에 따라 일정률에 차등을 둠.
예) 심사후 조정된 본인부담액이 2,000만 원 발생할 경우
- 상위 : 1,450만 원 지불(500만 원 환불)
- 중위 : 800만 원 지불(1,200만 원 환불)
- 하위 : 380만 원 지불(1,620만 원 환불)
7) 결정된 금액의 지급
신청한 날로부터 3개월 이내 지급을 원칙으로 함
참고문헌
김현아, 건강보험 본인부담상한제의 효과성에 관한 연구 : I 병원 사례를 중심으로, 성균관대학교, 2006
김경아, 건강보험 고액 본인부담 지출 환자의 특성에 관한 연구, 경희대학교, 2011
김정희 외 1명, 건강보험환자의 본인부담 진료비 실태조사, 국민건강보험공단, 2005
박만섭, 건강보험 본인부담제도의 분석 : 외래환자의 진료비 지출실태를 중심으로, 성균관대학교, 2002
이용재 외 1명, 소득계층별 건강보험 본인부담과 이용의 형평성, 한국사회복지정책연구원, 2006
이진경, 건강보험 본인부담 실태와 추이분석, 국민건강보험공단, 2002

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