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통합성/상태의 변화
최근의 스트레스 생활사건 모친의 뇌출혈로 인한 입원
신체적 증상 : 근육긴장 -
구강건조 - 창백한 피부 - 오심/구토
수면장애 ○(불면)
사회적 증상 : 위축 혼자서 다니고 방안에 계속 누워있음.
슬픔을 일으킨 사건 모
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피부발진 및 손상(욕창 부위로 대변이 묻을수 있다)을 최소화 하였다.
분비물에 장시간 노출되어 있으면 피부손상위험성이 높아진다.
4. 체위변경시 시트나 반시트, 패드 등을 최대한 잡아당겨 주름을 없애 대상자의 피부에 자극을 최소화 시
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피부발진 및 손상(욕창 부위로 대변이 묻을수 있다)을 최소화 하였다.
분비물에 장시간 노출되어 있으면 피부손상위험성이 높아진다.
4. 체위변경시 시트나 반시트, 패드 등을 최대한 잡아당겨 주름을 없애 대상자의 피부에 자극을 최소화 시
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위험성이 증가한다.
4. 정맥주사부위를 24시간 간격으로 확인하여 발적이나 통증, 주변 피부의 변색이 있을 시 정맥주사튜브를 교환하였다.
정맥염(phlebitis)이 생기면 혈관을 따라 통증, 압통, 붉은 선이 생기고, 삽입부위 주변의 피부가 변색된
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위험성
정의
신체손상을 유발시키는 낙상 가능성이 높은 상태
관련요인
- 낙상과거력, 휠체어 사용, 65세 이상 여성
- 수술 후 상태, 시력장애, 저혈압, 불면, 빈혈, 하지근력 감소, 보행장애 등
- 항고혈압제, ACE억제제, 이뇨제, 알코올 사용 등
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피부손상
침상안정과 관련된 피부손상
치료적 금식과 관련된 영양부족 위험성
의식저하와 관련된 낙상위험성
말초신경혈전기능 장애 위험성
분비물 배출의 어려움과 관련된 비효율적 기도청결
의식저하와 관련된 기도 흡인 위험성.
의식저
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위험성 (잠재적)
③ 질병과 관련된 자가 간호 결핍 (실제적)
④ 치료적 지시와 관련된 불이행 (실제적)
⑤ 부동과 관련된 피부손상 (실제적)
5> 간호과정
- 간호진단
#1 분비물과 관련된 비효율적인 호흡양상
자료
주관적 자료
“...”
객관적
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피부손상, 조직손상, 섬모운동 저하, 체액 정체, 분비액의 pH변화), 만성질환
계획
1. 간호 전, 후에 손을 씻는 행위를 통해 감염의 위험성을 최소화한다.
2. 체온을 모니터하고, 상승 시 즉시 보고한다.
3. 식사, 화장실 사용 전후에 손을 씻도록
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피부손상
1-2
기관지 분비물과 관련된 비효율적 호흡양상
2-1
침습적처치와 관련된 감염위험성
2-2
의식저하와 관련된 낙상위험성
2) 간호과정 기록지
#1간호사정
Objective Data
① 같은 자세로 가만히 누워만 있는다.
② 등과 엉덩이에 발적이 있는
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장애였는데 3번째 아기이지만 이런 일은 처음이었기에 가족이 불안해했다. 그래서 면회시간에 가족에게 긍정적인 말로 정서적 지지를 해주었고 황달에 대한 지식부족으로 이해를 잘 못해서 황달에 대한 설명도 해드렸다.
일주일정도 동안
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