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피부의 발적과 같은 이상 징후가 나타날 수 있다.
3. 처방된 항생제Ceftriaxone inj. 2g(IV)를 투여한다.
-처방된 항생제Ceftriaxone inj. 2g(IV)를 투여하였다.
항생제를 투약함으로써 미생물의 발육을 억제하거나 사멸한다.
4. 카테터로 배액량 사정, IV나
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의식저하와 견인장치로 인한 부동과 관련된 피부손상위험성
사정자료
주관적 자료(S)
대상자는 “Stupor\"여서 측정할 수 없었음
객관적 자료(O)
ICH(주 진단), pelvis bone fracture ,closed, Fracture of calcaneous, open
POD 13일째 부동 상태.
의식상태 - Stupo
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피부에 손상을 줄이기 위해 약간 따뜻한 물을 사용하며 순한 세척제를 사용하고 피부자극을 적게 하고 피부를 건조시킴
-피부와 침대 홑이불사이의 마찰을 감소시키고 피부손상의 기회를 줄여줌
-air 매트리스를 사용함으로써 뼈 돌출 부위
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관련된 - 간호진단)
발생일
종료일
1
의식저하와 관련된 자가 간호 결핍
3/23
?
2
의식저하와 관련된 피부손상위험성
3/25
?
3
뇌압상승과 관련된 조직관류의 장애
3/23
?
2) 간호과정 기록지
# 1. Nsg Dx : 의식저하와 관련된 자가 간호 결핍 ( 3 월 23 일
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의식저하와 관련된 피부손상위험성간호진단(Nursing Diagnosis) : 의식저하와 관련된 피부 손상 위험성
간호사정(Assessment)
간호목표(Nursing goals)
평가(Evaluation)
Subjective data
- 허공을 가르키며 “반지내놔!” 라고 소리 지르심
- “이거(억제대) 풀어
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관련된 피부손상
침상안정과 관련된 피부손상
치료적 금식과 관련된 영양부족 위험성
의식저하와 관련된 낙상위험성
말초신경혈전기능 장애 위험성
분비물 배출의 어려움과 관련된 비효율적 기도청결
의식저하와 관련된 기도 흡인 위험성.
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관련된 피부손상
1-2
기관지 분비물과 관련된 비효율적 호흡양상
2-1
침습적처치와 관련된 감염위험성
2-2
의식저하와 관련된 낙상위험성
2) 간호과정 기록지
#1간호사정
Objective Data
① 같은 자세로 가만히 누워만 있는다.
② 등과 엉덩이에 발적
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의식속에서 치료를 위한 처지 되어 있는 기구들을 빼려고 하는 사람들도 있어서 억제대로 묶인 환자들도 많았다. 또 mental이 정상적이지 않아 자가 간호가 안 되는 환자들을 position change해주면서 기저귀를 갈아주고 용변은 치워주면서 마음에
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위험성
정의
신체손상을 유발시키는 낙상 가능성이 높은 상태
관련요인
- 낙상과거력, 휠체어 사용, 65세 이상 여성
- 수술 후 상태, 시력장애, 저혈압, 불면, 빈혈, 하지근력 감소, 보행장애 등
- 항고혈압제, ACE억제제, 이뇨제, 알코올 사용 등
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저하증)
- 혈액순환 변화
- 피부긴장도 변화
- 영양상태의 변화(예: 비만, 쇠약)
- 심리적요인(예: 스트레스, 우울)
간호목표
1. 대상자는 회음부에 손상이 없다.
계획
이론적 근거
수행
1. 대상자의 기저귀를 2시간마다 갈아준다.
1. 광선요법을
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피부 손상 모두 확인합니다.
63
④
저산소증에서는 저혈압이 나타날 수 있으나 고혈압은 전형적이지 않습니다.
64
⑤
치매 환자 간호의 기본 원칙을 모두 포함합니다.
65
②
신생아 정상 심박수 범위입니다.
66
③
피부 준비 시 알레르기, 소독,
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저하(사지의 반점 형성과 청색증, 발, 손, 귀, 코의 순서로 피부가 차가워짐)
-활력징후 변화(빈맥, 혈압하강, 빠르고 얕고 불규칙적이거나 비정상적으로 느린 호흡 )
-감각손상(시각이 흐려짐. 미각과 후각손상)
11. sc(피하주사)를 IM(근육주사)
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손상으로 심리적 불안과 긴장감이 높아지기 때문이다.
④ 관상동맥에 혈전이 생겨 혈류 속도가 느려지기 때문이다.
⑤ 심근에 염증 반응이 진행되면서 부종이 발생하기 때문이다.
정답: 1
다음 허혈성뇌질환환자가 구음장애, 보행장애 증상을
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피부가 차고 창백, 혈압 85/40, 맥박 126, 호흡28 일 때 우선적 간호는?
정답) 다리거상 후 의사에게 보고
6) 자동차사고로 응급실에 환자가 왔다. 증상을 보고 의심할 수 있는 것은?
BP:100/60 PR:130 RR:25
맥박, 호흡 감소
의식혼미 갈증호소
소변량감소
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피부 손상 방지
⑤ 모두 해당
63. 저산소증 증상에 해당하지 않는 것은?
① 청색증 ② 혼수 ③ 과도한 졸림 ④ 고혈압 ⑤ 호흡 곤란
64. 치매 환자의 행동 문제 중 적절한 간호 방법은?
① 일관된 일과 유지 ② 자극 최소화 ③ 안전한 환경 조성
④
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