케이스

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케이스에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ.서론

Ⅱ. 본론

Ⅲ.결론


Ⅳ.제언

3. 참고문헌

본문내용

8-18
114/70-65
-36.7-18
125/67-62
-36.6-18
110/70-64
-36.6-18
감염의 증상이 있는지 사정한다.(발적, 동통, 부종, 열감 등)
4/12,13 시술부위 피부상태 발적, 출혈 없었으며 V/S상 체온상승도 없었다.
Bile Bag을 자주 비워주고 배액양상을 관찰한다.
16-04-12
16-04-13
배액 양
313cc
440cc
배액 색깔
Brownish
Brownish
배액 양상
Clear
Clear
드레싱 교환 시 철저한 무균법을 지킨다.
4/13 드레싱 교환 시 손위생과 일회용장갑 등 무균법을 지킨 것을 확인하였다.
환자에게 간호를 제공하기 전에 반드시 손을 씻는다.
처방에 따라 항생제를 투여한다.
Metronidazole 500mg tid +Triaxone Injection 2g daily 투여중이다.
환자에게 침습적 시술부위의 동통, 열감을 느끼면 간호사에게 알리도록 교육한다.
4/12 시술 후 보호자와 환자에게 상기내용에 대해 교육하였다.
-오한(chilling)과 열이 나는지 관찰한다.
-배액관 주변 발적(redness)이 있는지 확인한다.
-배액관 삽입부위에 발적이 있는지 확인한다.
-배액관 삽입 부에 열감이 있는지 확인한다.
-oozing이 있어 드레싱 부위가 젖는다.
PTBD Bile Bag의 위치를 삽입부위보다 낮게 유지하도록 교육한다.
4/12 시술당일 Bile Bag은 항상 삽입부위보다 낮게 유지하도록 하고 관이 꼬이거나 막히지 않도록 환자와 보호자에게 교육하였다.
활력징후를 측정하여 대상자의 상태를 파악한다.
감염의 증상으로는 발적, 동통, 부종, 열감 등이 나타난다.
배액관으로 배액되는 체액과 삼출물의 색깔 변화는 체내의 상태 변화를 의미한다.
무균법을 적용하여 감염의 위험성을 감소시킨다.
침습적 처치 후에는 감염에 노출될 가능성이 크기 때문에 감염의 경로를 차단한다.
항생제는 미생물의 성장이나 생명을 막는 물질로 감염을 줄인다.
대상자의 상태를 사정하여 감염의 징후가 나타나는지 세밀히 관찰해야 한다.
배액의 역류를 막고 중력에 의한 배출을 돕기 위해서다.
평가
환자는 4/15까지 감염과 관련된 증상, 징후가 나타나지 않았으나 이후 재평가가 필요하다.
4/12-15 삽입부위 출혈, 동통, 부종, 열감 등 없었으며 V/S상 문제점 보이지 않았다.
lab상 4/8 CRP 21.3mg/L-> 4/14 CRP 9.3mg/L로 감소되었다.
#5 간호진단 : 통증과 관련된 수면장애
간호 목표
- 환자는 3일이내 6시간이상 수면을 취했다고 말한다.
간호 사정
주관적 자료
객관적 자료
“통증이 심해서 잠을 잘 수가 없어요”
“전에는 6시간 잤지만 요즘에는 4시간 정도 자는거 같네요”
- 평소 보다 수면시간이 2시간 정도
줄어 들음
- 새벽에 1시간 단위로 잠을 깨심
- 라운딩시 충혈된 눈,낮에 하품을
많이 하는 모습이 관찰됨
- 4/12 PTBD 삽관함
- PTBD 삽관부위를 움켜지며 얼굴을 찡그리는 모습 관찰됨
간호 계획 및 수행
이론적 근거
수면장애 요인을 사정한다
통증으로 인한 수면장애가 주된 원인이라고 하였다
통증의 완화요인과 악화요인을 사정한다.
- 완화요인(침상안정, 측위를 취했을 때)
- 악화요인(일어나려고 할 때, 앉아 있을 때)
편안한 수면을 위한 환경을 조성한다
(베개, 취침 전 목욕, 음식, 음료, 책 등)을 교육하였다.
커튼을 치고, 조명을 어둡게 조절하고, 방문을 닫아주었다
휴식과 활동이 적절한 균형을 이루도록 생활방식의 변화를 권장한다
낮 동안에는 여가활동에 참여하게 하였다
과다한 낮잠을 취하지 않게 하였다
매일 아침 전날 밤에 수면을 어떻게 취했는지 표현하도록 한다
4시간 이하 불규칙한 수면양상
(1시간 마다 깸)
정상적인 수면을 증진시키기 위해 처방된 약물을 투여하고, 약물의 효과와 부작용을 관찰하고 기록한다
tramadol inj (급만성 통증완화)
진통제는 통증 초기에 투여하고, 15분간 환자의 상태를 직접 관찰하고, 대상자에게 현재 상태를 물어본 후 기록지에 기록하였다
약물이 수면에 미치는 영향을 평가하였다
대상자의 기본적인 상태를 사정할 수 있다.
통증정도에 맞는 간호를 수행하여 숙면에 도움을 줄 수 있다.
수면양상을 사정하여 그에 맞는 간호를 할 수 있다.
편안한 환경을 조성함으로써 숙면에 도움을 줄 수 있다.
처방된 진통제를 투여하여 통증을 줄여주고 숙면에 도움을 줄 수 있다.
평가
4/13 진통제 투여 및 수면 장애 교육으로 환자는 7시간 숙면을 취하였다고 말함 (24:00~07:00)
Ⅲ.결론
본 환자는 검사 상 담석로 인한 담관폐쇄로 인해 담즙이 배출되지 못하고, 정체되어 담즙에 세균이 감염되어 급성담관염이 발생하였다.
명치 쪽과 상복부의 복부통증을 주로 호소하였고, 38.0°C의 발열증상이 있었다. 공막과 피부색깔이 눈에 띄게 노란 황달증상이 있었고 이에 소양감을 호소하였다.
담낭염을 진단 받은 후 4월 12일 PTBD를 시행하였으며 Stone을 제거하고 담관을 Dilatation을 시키는 시술을 시행 후 통증은 감소하였으며, 감염증상도 없었다.
시술 전 불안감을 표현하셨지만 환자의 의문사항을 잘 경청하고 시술에 대한 간결하고 이해가 쉽도록 설명을 해드리니 불안이 감소하셨다고 말하였다. 염증에 대해서는 적절한 항생제 치료를 통해 환자의 병은 호전된 것을 알수 있었다.
Ⅳ.제언
급성 담관염은 패혈증으로 급속히 진행할 수 있기 때문에 즉각적인 치료가 필요한 응급 질환이다. 여러 가지 치료로 환자의 증상이 모두 좋아져서 회복이 되어도 담관 패쇄를 일으킨 원인 질환을 완전히 치료하지 않으면 계속 재발하게 되는 병이므로 신속한 치료와 진단이 필요하므로 이에 대한 연구와 인식이 선행되어야 할 것 같다.
3. 참고문헌
성인간호학 상, 전시자 외 10명(2010), 현문사
간호진단과 간호중재 , 현문사
간호진단과 이론적 근거 , 현문사
서울대학교병원 간호본부, (2011), 간호과정 실무지침, 서울대학교출판문화원
NANDA 간호진단과 중재가이드, 차영남 외 공저 (2013) ,현문사

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