간호실습) 엔아이씨유NICU실습신경계중환자실간호학과실습간호학과casestudy

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본문내용

출혈과 관련된 뇌조직관류 장애위험성
목적 : 대상자는 두개내압이 감소되어 관류의 정상화를 유지한다.
간호 목표
간호 계획
대상자는 전동할 때까지 두 개내압이 감소되어 관류의 정상화를 유지한다.
1. 간호사는 1시간마다 대상자의 신경학적 상태와 두개내압 상승 정도를 평가한다.
2. 간호사는 대상자의 정신상태와 의식수준을 사정한다. 　 　
3. 간호사는 대상자의 활력징후를 측정한다.
4. 간호사는 대상자에게 Head up 30도 자세를 취해준다.
5. 간호사는 두통, 구토, 경련, 의식저하, 유두부종, 동공변화 등의 대상자 뇌압상승의 증상을 사정한다.
6. 간호사는 대상자의 수분섭취와 배설량을 측정하고 균형을 유지한다. 　
7. 간호사는 대상자의 동맥혈 산소분압 결과를 확인한다.　
8. 간호사는 필요 시 처방된 약물을 투여한다.　
9. 간호사는 대상자에게 자극을 최소화하여 경련발생을 예방하고 필요 시 항경련제를 투여한다. 　 　
간호진단 : #2 인공기도 삽입 및 기관지 분비물과 관련된 비효율적 기도청결
목적 : 대상자는 분비물의 양상이 호전된다.
간호 목표
간호 계획
대상자는 일주일내에 분비물의 양이 감소하다.
1. 간호사는 최소 1시간마다 대상자의 심폐기능 및 호흡상태를 사정한다.
2. 간호사는 대상자의 산소 포화도를 측정한다.
3. 간호사는 대상자에게 Head up 30도 자세를 취해준다.
4. 간호사는 매 2-4시간마다 체위변경, 기침, 심호흡을 하도록 돕는다.
4. 간호사는 대상자에게 필요 시 기도흡인을 하고 호흡양상을 모니터한다.
5. 간호사는 대상자에게 필요 시 가습된 산소를 제공한다.
6. 간호사는 매 근무시마다 객담의 색, 양상 등 특성을 모니터하고 기록한다.
7. 간호사는 대상자에게 처방에 따라 기관지 확장제를 투여한다.
8. 간호사는 대상자에게 흉곽물리요법을 실시한다.
9. 간호사는 대상자에게 적당한 양의 수분섭취를 격려한다.
간호진단 : #3 외과적 절개, 배액관 삽입 및 침습적 처치와 관련된 감염위험성
목적 : 대상자는 감염증상을 나타내지 않는다.
간호 목표
간호 계획
대상자는 입원기간동안 감염증상을 나타내지 않는다.
1. 간호사는 대상자 간호 전, 후에 손을 씻고 장갑을 착용하여 감염의 위험성을 최소화한다.
2. 간호사는 대상자의 체온을 4시간 간격으로 모니터하고 이를 기록하여, 상승 시 즉시 보고한다.
3. 간호사는 4시간 간격으로 대상자에게 구강간호를 제공한다.
4. 간호사는 기도 흡인, 도뇨관 삽입, 정맥주사, 상처간호 시 철저한 무균술을 적용한다.
5. 간호사는 매 2시간마다 대상자의 체위를 변경한다.
6. 처방된 항생제를 투여한다.
7. 배액주머니는 튜브 삽입 위치보다 아래로 유지하도록 한다.
8. 분비물이 새어 나오거나 분비물이 많은 경우 드레싱을 교환한다.
9. 튜브 삽입 부의의 발열, 발적 증상이 있는지 관찰한다.
10. 배액주머니를 침상난간에 묶어놓도록 한다.
11. 배액관이 꺽이거나 막히지 않도록 수시로 개방상태를 확인한다.
13. 문헌 고찰 (Literature Review)
범주
문헌내용
질환명
지주막하 출혈
subarachnoid hemorrhage;SAH
요붕증
diabetes insipidus;DI
정의
가장 안쪽에 있는 연막과의 사이에 있는 공간→ 지주막하 공간
(비교적 넓은 공간으로, 뇌의 혈액을 공급하는 대부분의 큰 혈관이 지나다니는 통로&뇌척수액 교통 공간)
뇌혈관에서 출혈이 생기면 가장 먼저 지주막하 공간에 스며들게 되는데 이렇게 어떤 원인에 의해 지주막하 공간에 출혈이 일어나는 질환을 뇌 지주막하 출혈이라 함
통상적으로 성인은 하루에 대개 2ℓ 이하의 소변을 보고 물을 마시는 것이 정상인데, 이보다 훨씬 많은 양의 물을 마시고, 훨씬 많은 양의 소변을 보는 경우
원인
지주막하 출혈의 원인은 뇌동맥류의 파열-전체의 65%,
뇌동맥류의 원인으로는 선천성 뇌혈관 벽의 이상, 동맥경화, 고혈압, 심방의 점액종에 의해 혈관이 막히는 색전, 균사체에 의한 혈관염, 외상 등이 있으나, 대개 나이든 환자의 경우는 동맥경화나 고혈압과 같은 원인에 의한 것이 많은 것으로 알려져 있음
요붕증
- 바소프레신이 뇌에서 부족하게 분비되는 경우를 ‘중추성 요붕증’
- 바소프레신이 작용하는 곳은 신장인데, 신장에 이상이 있어서 바소프레신의 작용 효과가 나타나지 못하는 경우를 ‘신성 요붕증’
한편, 요붕증과 유사한 증상이지만 일차적인 과다 수분 섭취과다 때문에 이차적으로 항이뇨호르몬 분비가 억제되고 이로 인하여 소변이 많이 나오는 것을 ‘일차성 다음증 ’이라함
증상/징후
갑작스러운 심한 두통, 심한 구역질과 구토 등의 의식이 있는 경우에서부터 실신이나 의식이 소실되는 경우까지 다양, 갑작스럽고 머리를 망치로 맞아 깨질 것 같은 정도의 극심한 두통
과도한 갈증, 특히 차가운 물이나, 얼음 물 등을 많이 마시는 다음, 소변의 양이 비정상적으로 많은 다뇨, 지나치게 소변을 자주 보고 싶다고 느끼는 빈뇨, 야간뇨 등의 증상
진단
뇌 전산화 단층촬영이나 뇌 자기공명영상과 같은 검사를 통하여 뇌출혈의 정확한 진단과 적절한 치료를 받아야함. 뇌실-복강 간 단락술이 시행될 수 있음.
24시간 동안의 소변양이 50ml/kg 이상(70kg 사람의 경우 3,500ml 이상)이면서 소변의 삼투압이 낮은 경우 요붕증을 의심하고, 수분 제한 검사를 통해 확진과 감별 진단
치료
개두술을 하여 동맥류 경부를 클립, 동맥류 경부 직접 결찰술, 뇌혈관 조영술과 같은 방법으로 뇌동맥류로 접근시켜 뇌동맥류를 막는 방법
중추성 요붕증일 경우 합성 항이뇨호르몬 작용 약제인 데스모프레신 등을 사용, 신성 요붕증일 경우에는 이뇨제 싸이아자이드, 칼슘채널억제제와 함께 저염식으로 치료
간호
혈압의 갑작스런 변화와 뇌압상승 예방. 침상안정과 비스트레스적 환경유지, 혈압의 정상화, valsalva maneuver피하기, 수분과 전해질 교정, 통증완화법, 안정제 투여, 예방적 항견련제제에 대한 환자의 반응평가.
수분의 섭취와 배설량을 정확히 측정, 체중을 매일 측정, 정맥을 통해 수액을 공급, 먹을 수분의 양을 제공,
요붕증임을 알리는 표시하기, 커피나 차 먹지 않도록.

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