건강보험에 관하여

목차

I. 건강보험 자격요건
1. 건강보험 취득/가입
2. 건강보험 상실/탈퇴

Ⅱ. 건강보험 진료비 청구 및 지급관리
1. 건강보험 당사자간의 관계
2. 진료비 심사•지급 절차

Ⅲ. 우리나라 건강 보험의 문제점
1. 문제배경
2. 현 건강보험의 문제점
3. 의료보험제도의 특성과 성공요건
4. 사태해결과 의료정책의 발전방향

Ⅳ. 참고문헌

본문내용

1천억 원을 더 지원하지 않으면 안되었다. - 정부의 통합론자들이 ‘국고지원 없어도 운영된다’고 했던 말들이 생각난다.
의료보험공단이 병원에 제때 진료비를 지불하지 못하고 병원역시 제약회사에 약값을 지불하지 못하면, 이에 따라 병원과 제약회사가 연쇄부도가 일어나 경영 위기상태가 오게 되면 결국 의료보험가입자가 양질의 의료서비스를 받지 못하는 결과를 초래한다. 그렇게 되면 보험대란 사태가 올 수 밖에 없다. 의료보험 재정이 점차 악화됨에 따라 보건복지부가 그 해결법으로 공급자 측인 의료계의 희생저책인 "공급측면의 누수 및 비효율성 감소‘와 ’지불보상제 개편‘을 준비하고 있어 앞으로 더 많은 파장이 뒤따를 것으로 전망된다.
99년 말 현재, 보건복지부는 국민의료비 억제와 보험재정 안정화를 위해 우선, 의료보험에서 허위청구나 과잉청구에 의한 재정누수가 상당액에 이른다고 추측하고, 앞으로 보험자에 의한 실사기능의 확대와 일본과 같은 강력한 처벌규정을 통해 재정을 보호하려는 방침을 세우는 등, 공급자 억제방안을 강력히 추진한다는 계획으로 있다.
‘99년 10월부터 의료기관에서 진료비를 청구하면 즉시 지불하고 나중에 정산하는 소위 ’개산불제도‘를 중단했다. 이것은 이미 의료보험 재정의 지불능력에 한계가 왔다는 점을 나타내고 있는 사례라고 본다.
6) 의료보험 통합되면 관리조직이 거대화되므로 관료적 비효율성이 발생할 가능성도 높다.
뿐만 아니라, 전국 단일보험조직에서의 보험료 인상이 만약 국민적 저항에 부딪칠 경우, 탄력적 보험료 조정이 곤란하게 되기라고 한다면 재정은 더욱 위협받을 수 있다. 통합으로 관리운영비가 줄어드는 것이 아니라 잘못하면 관리부재상태가 일어날 수도 있다는 것이다. 현재의 통합방안 대로 단일보험자가 전 국민에게 소득이나 재산을 기준으로 보험료를 부과하게 한다면 무엇 때문에 공단을 만들고, 수만 명의 인력을 둘 필요가 어디 있는가? 소득세, 재산세에 부과하여 보험료를 거두면 관리운영비는 들 필요도 없다. 한편, 본인부담률 인상과 국고지원 증액의 경우 궁극적으로 국민 부담만 커지므로 해결책이 되지 못한다.
3. 의료보험제도의 특성과 성공 요건
1) 의료보험의 특성
(1) 보험원리가 적용되는 공보험제도
① 국가가 법률로 가입을 강제하고, 보험료를 소득능력에 따라 차등부과 하며, 균등한 급여를 보장하는 사회적 합의를 바탕으로 하는 보험제도이나
② 수익자부담의 원칙과 수지균등의 원칙이 적용되는 것은 사보험과 같음.
※ 보험료부담능력이 없는 저소득국민에 대해서는 공적부도제도인 의료보호제도 실시
(2) 보험자, 가입자, 의료제공자의 3자관계로 이루어지는 단기보험
(3) 수지균형을 위한 재원의 안정적 확보와 의료서비스의 지속적 보장을 위해서는 가입자와 의료기관의 참여와 협조가 절대적
① 의료서비스의 특성상(주관적)자율적인 비용상승 억제
② 비용상승에 상응한 적절한 보험료 부과와 효율적인 징수
2) 보험가입자들의 참여와 합의를 이루기 위한 보험구성단위(보험자)는 어떻게 해야 할 것인가?
(1) 능력에 따른 보험료 차등 부담의 형평성이 제고되는 수용될 수 있도록 구성
① 보험료 부담능력을 동일 기준에 따라 객관적으로 평가비교가능
② 부과된 보험료를 적기에 납부해야 한다는 책임의식 공유
(2) 보험료 부담과 의료서비스 혜택에 있어서 실질적으로 급여균등이 실현될 수 있도록 현실적 여건이 비슷하게 구성
① 가입자간 질병 발생시 의료시설에 접근할수 있는 현실적 상황조건이 비슷해야 함
(대도시, 중소도시, 농어촌, 오벽지 등)
(3) 보험재정이 안정적으로 유지 될 수 있도록 위험분산이 가능한 범위로구성
① 의료사고 발생의 객관적 조건과 안정적인 비용부담 가능 규모 검토 (확률의 원리에 의거 가장 합리적인 규모설정 필요)
(4) 가입자들의 참여와 합의를 합리적으로 이끌어 내기 위해서는 보험을 어떻게 운영해야 할 것인가?
① 주민대표의 보험운영에의 참여와 자치 보장
② 사업장 노ㆍ사대표의 보험운영에의 참여와 자치 보장
보 험 자
보험료의 탄력부과(적기인상)
부과된 보험료의 효과적 징수
(비용지불)
(보험료)
의료서비스 비용을 지급할 재원의 안정적 확보가 관건임
의료기관
가입자(국민)
의학기술,장비발달,의사수
증가에 따른 비용증가
최신,최고 의료서비스 제공요구
(의료서비스제공)
높은 의료서비스 요구(주관적)
낮은 보험료 부담
4. 사태 해결과 의료정책의 발전방향
1) 사태해결
① 최근의 의료 사태는 국민의 생명과 안전이 보장될 수 없는 초유의 비상 사태로서 조속한 결단을 요함.
② 의료 사태의 도화선이 된 의약분업을 원점에서 재검토하되 근원적인 의료개혁 스케줄과 의료정책의 발전방향 제시 필요
2) 의료정책의 발전방향
(1) 의약제도의 총화인 의료보험·의료보호 제도의 전면 개편
① 의료보장 수준과 범위에 대한 사회적 합의 도출
② 사회보험 방식이냐, 조세를 통한 국가관리 공영방식이냐 결단필요
③ 현행 통합의료보험은 사회보험방식도 아니고 국가관리 공영방식도 아님
(2) 공보험제도의 보완책으로서의 민간보험제도 도입 문제
① 정부 규제개혁위원회 제기 과제에 대한 검토
(3) 의료보험·보호 제도 시행을 뒷받침할 수 있도록 의료 공급제도의 효율화
① 공공의료의 확충과 민간의료와의 역할 정립 및 조화
② 의.약인 양성, 의료법인과 민간자본 참여, 집단개원, 개방병원, 의료시장 개방, 병원 경영합리화, 의약품 유통체계 등
Ⅳ. 참고 문헌
● 의료보장 제 3의 길- 의료보험의약분업 이대로는 안된다. // . 김종대, 2001, 한누리 미디어//
● 선비의 혀가 맵다고 뽑으려 하지마라 : 의료보험 통합이 의료대란을 부른다. // 김종대, 2000, 전원문화사 //
● 의료보험과 국민연금의 관리효율화를 위한 통합방안 // 사공진 2000년 집문당 //
● 의료보험의 실상과 의료정책의 발전방향- 서울대학교병원에서의 김종대씨 강의록 (2000년 10월 11일 강의) ▶ http://user.chollian.net/~suchil/public_html/의료보험관련실체.html
● 의료총론// 유승흠 1995 사문사
● http://www.healthinsure.co.kr/chuidk11.html

키워드

건강보험,   진료비,   의료보험제도,   사태해결,   국가유공자