임상에서의 간호과정

목차

1장. 간호과정
1. 간호과정의 정의
2. 간호과정의 필요성
3. 간호과정의 장점

2장. 병원정보 시스템과 간호과정
1. 병원정보시스템(HIS)의 정의
2. 병원정보시스템의 역할
3. 병원정보시스템의 구성
4. 병원정보시스템의 필요성
5. 병원정보시스템의 기능
6. 병원정보시스템의 구조
7. 병원정보시스템의 장.단점

3장. 임상간호과정 적용
1. 임상 간호과정 적용
2. 간호과정의 문제점
3. 간호과정의 해결방법

본문내용

통/의식상태, 투약, 검사/치료, 정서적 지지, 배설, 교육/자문, 환자관리를 위한 부서간 조정, 전동관리)
TPR, V/S, I/O, 욕창위험도, 통증평가 기록, 낙상예방기록 등을 기록하여 입원 시 문제중심의 사정을 함.
구분
EMR
OCS
비고
진단
NANDA진단명을 중심으로 100여개의 진단명이 데이터베이스로 구축되어 문제발생 시 선택적용함.
DB구축은 되어 있으나 사용하지 않으며 수기 기록 시 참고 함.
문제발생시 간호문제목록에 작성
NANDA 진단명 DB구축
구분
EMR
OCS
비고
계획
규정된 계획과 수행 목록이 DB로 구축됨.
병동에서 많이 쓰는 계획과 수행 단계를 예로 입력하여 만들어 놓음.
critical pathway 와 전산화된 간호계획 사용.
DB에 구축되어 있으나 사용하지 않으며 수기 기록 시 참고함.
간호기록지에 기록.
간호계획 DB구축
구분
EMR
OCS
비고
수행
행위 기록지
- 일반적으로 많이 시행하는 행위를 선택 기록함.
간호기록지
- 기본, 호흡기, 소화기, 배설, 통증/불편감 등 병동 특성 및 신체에 따라 발생 예상되는 항목을 선택함.
욕창예방간호기록, 낙상위험군 사정
- 입원 시 욕창 및 낙상 위험군으로 분류된 대상자는 욕창 및 낙상 예방관리와 관련된 중재 적용.
- 매주 토, 일요일 간호행위와 사용한 물품에 대해 cost
수행은 출처중심기록, 문제중심기록, 컴퓨터 기록을 이용한다.
의사 처방 및 기본간호처치 DB구축
욕창예방간호기록지
- 욕창예방간호기록(체위변경, 마사지및 피부 관찰 시행여부기록 등)
흡인간호기록지
-시간별 흡인여부 기록
낙상위험기록지
- 낙상 예방활동기록지에 수행여부 기록
자가간호결핍 기록지
- 위생간호(구강,세발,목욕),식사보조(위관식사)배설간호
퇴원 시 퇴원교육(추후 관리 및 외래 방문, 퇴원약 복용법 등 포함)
출처중심, 문제중심 기록 및 수행
구분
EMR
OCS
비고
평가
통증: 통증평가기록 이용하여 Duty마다 평가.
자가간호결핍
-환자 중증도 분류 작업을 통해 평가 가능.
퇴원과 함께 간호적인 문제도 종결 됨
문제 종결 시 간호진단목록에 종결 기록함.
퇴원과 함께 간호적인 문제도 종결 됨.
DB구축이 구축되어 있지 않아 지원되지 않음.
문제중심 평가
평가는 주로 문제 중심으로 평가한다.
ex)통증문제를 평가할 시 시각사상척도, 또는 안면통증측정도구를 이용하여 증상 호전 여부평가
퇴원 여부기준으로 문제를 종결하므로 실제 계획에 대한 문제 종결에 대해 알수 없음.
임상 간호과정의 문제점
위와 같이 EMR 과 OCS의 사용의 간호적용 결과 몇 가지의 문제점을 발견할 수 있다.
EMR
간호기록의 단순화
: 다른 간호진단, 계획, 수행 등이 나올 수 있음에도 불구하고 획일적으로 DB적용을 강요하여 포괄적이고 대상자 각각에 대한 개별화된 간호진단을 세우기 힘 듬.
DB구축 미비
- 기존에 구축된 DB 업데이트는 “진료, 약물, 원무, 검사” 등의 영역에서만 이루어지며, 실제로 간호와 관련된 DB 업데이트가 원활하지 않아 최신 정보와 단절될 위험.
- DB등록 시스템이 구현되어있지 않아 DB 추가 및 융통성 확보에 어려움
OCS
처방전달시스템 중심
: 처방중심의 정보시스템으로 그 외 타 부서의 경우 DB구축이 미비함.
기록이 중복, 손실
: 간호부서의 경우 간호정보 및 기록을 수기와 정보시스템 두 가지를 병행하여 기록이 중복될 수 있으며, 수기 작성한 기록지가 손실될 위험.
업무의 표준화 부족
: 수기와 정보시스템의 복합형으로 간호업무 수행 및 기록 시 업무표준화 부족
기본적인 DB(간호진단, 계획 및 수행목록)가 구축되어 있음에도 불구하고 입력시스템이 원활하지 않아 번거로움.
의사소통 단절
: 기록의 표준화, 시스템의 체계화 구축이 미비하여 타 부서와의 의사소통에 혼선.
해결방법
정보시스템 형평성 확보
- 병원별, 부서별, 의료직종별 요구도에 맞는 시스템 구현
- 의사기록 및 처방 중심에서 벗어난 병원 및 환자중심의 시스템 구현
올바른 간호과정 적용 이해
- 병원 및 간호부 차원의 교육을 통한 올바른 간호과정 적용 방법 습득 및 활용
- 간호과정의 활발한 적용을 통한 현실화 된 DB 구축
시스템 개발 전 철저한 사전 준비를 통해 추후 시스템 유지.관리 경로 확보
- 기존 시스템 및 DB 업그레이드를 통한 최신의 간호진단 및 계획, 수행목록 등 확보
도입 전 사용자 교육을 통한 활용방법의 이해
- 각 구조 별 기능에 대한 이해로 시스템 활용도 확보

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