분만실 정상분만 CASE 간호과정

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분만실 정상분만 CASE 간호과정 에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 사정
1. 개인력
2. 건강력
3. 현재 건강상태 사정
1) 분만 제 1기
(1) 1차 사정
(2) 계속 사정
◈ 분만 진행 기록
2) 분만 제 2기
3) 분만 제 3기
4) 분만 제 4기
4. Lab results
5. Medication

Ⅱ. 간호계획 (Nursing care plan)
1. 간호진단
2. 간호목표 / 중재계획
3. 간호활동 / 평가 및 수정

본문내용

TAB
Bisacodyl 5mg/T
1 cap.T 2회
변비약, 완하제
변비, 변비에 따른 식욕부진, 복부팽만, 내이상발효, 치질의 완화
심한 복통, 설사, 구토
FACLE CAP. 250mg
cefaclor 250mg/c
1 cap.T 3회
그람양성, 음성균에 작용
중이염, 폐렴, 인후두염, 편도염, 기관지염, 신우신염, 방광염, 요도염, 모낭염, 피하농양, 표저/창상감염
쇼크, 아나필락시스증상, 발진, 두드러기, 홍반, 가려움, 발열, 림프절 종창,
RAMNOS CAP.250
Lactobacillus casei variety rhamnosus 250mg
1 cap.T 3회
정장제
장내균총의 정상화에 의해 정장 및 설사증상의 개선
수분손실
* 11월 6일
Ⅱ. 간호계획 (Nursing care plan)
날짜
진단
번호
간호사정
간호진단
행동
자극
11/5
#1
주관적:
-“배가 너무 아파요”
객관적:
-산모는 소리를 지르며 고통스러워하고 있다.
-경관 개대 10cm, 경관소실 80%로 보아 분만이 임박함을 알 수 있다.
-자궁수축으로 인한 통증 VAS scale은 8점이다.
F: 분만에 임박하여 통증이 심해짐
C: 갑작스러운 분만으로 인한 보호자의 부재로 산모의 심리적 불안감이 증가됨
R: 산모는 새벽부터 시작된 진통으로 인해 체력이 많이 고갈되어 있음
분만 과정과 관련된 통증
11/6
#2
주관적:
-“변을 볼 때 힘을 주면 아플 것 같아서 변을 제대로 못보겠어요”
-“봉합부위가 아파서 앉아있기가 힘들어요.” -“분만한날보다 지금이 더 아픈 거 같아요.” -“아파서 아무것도 할 수가 없어요.”
객관적:
-산모의 회음부 VAS scale은 6점이다.
-회음부가 약간의 부종이 있다.
F: 중외측회음절개술을 시행하여 꿰맨 자리에 통증을 느낌
C: 변을 볼 때 힘주기를 꺼려하여 변비의 위험성이 있음
R: 통증으로 인한 체력고갈의 위험성이 있음
회음부 절개와 관련된 통증
1. 간호진단
2. 간호목표 / 중재계획
날짜
진단
번호
환자목표
간호중재 계획
11/5
#1
단기: 산모는 분만 중 효과적인 방법(호흡법, 심리적 안정법) 을 적용하여 통증을 감소시킬 것이다.
장기: 산모는 3일 내로 통증 조절 방법을 습득할 것이다.
진단적:
-통증의 간격, 빈도, 특성을 측정한다.
-활력징후의 변화를 측정한다.
-통증의 부위와 발현시기, 질, 강도, 긴장도, 촉진요인 등을 사정한다.
치료적:
-복부 근육의 이완을 증진하고 복강크기를 증가시켜 자궁과 복벽 사이의 마찰과 불편감을 완화시켜 통증을 감소시킨다.
-임부를 격려하고, 통증 완화 기술을 적용한다.
-힘주는데 효과적인 자세인 반좌위를 취하도록 한다.
-필요 시 진통제를 투여한다.
-통증을 완화하기 위하여 마사지 요법을 시행한다.
교육적:
-배변감이 올 때 강하게 힘을 주도록 교육한다.
-통증을 완화하기 위한 효과적인 호흡법을 지도한다.
날짜
진단
번호
환자목표
간호중재 계획
11/6
#2
단기: 산모는 3일 내로 회음부 통증이 사라져 편안하다고 말 할 것이다.
장기: 산모는 7일 내로 통증 조절 방법과 회음부 자가 간호 방법을 습득 할 것이다.
진단적:
-회음부 상처와 통증 정도, 출혈 양상, 부종 등을 사정한다.
-체온 측정 등을 통하여 감염의 위험성을 사정한다.
치료적:
-분만 후 24시간 동안 얼음주머니를 대주어 통증을 경감시켜준다.
-쿠션이나 베개로 수술부위를 지지해 준다.
-처방된 항생제 AMIKACIN을 투여한다.
교육적:
-더운물로 좌욕하는 과정 설명과 필요성을 설명한다.
-회음부 자가 간호 방법을 교육한다.
3. 간호활동 / 평가 및 수정
날짜
시간
진단번호
간호활동
평가 및 수정
11/5
04:24
06:30
08:30
#1
-활력징후를 측정하였다: T: 36.4 P: 80회/min R: 20회/min BP: 130/80mmHg
-통증강도와 통증양상, 빈도, 기간을 사정 하였다 : VAS scale 2점, 당기는 듯한 양상, 간헐적인 빈도, 10분 동안 통증이 옴
-자궁수축동안 얕고 빠르고 가벼운 호흡을 하게하고, 수축 사이는 심호흡을 하도록 격려하였다.
-손바닥으로 복부 마사지를 하도록 하여 통증을 감소시켰다.
-진통제를 투여하였다.
-상체를 30도 정도로 올리고 양손은 무릎 밑을 잡고 힘을 주게 하였다.
-배변감이 있을 때 강하게 힘을 주라고 설명하였다.
-분당 호흡수를 30~40회로 빠르게 호흡하도록 하고, 수축 시작시 느린 흉식 호흡, 수축 중 빠른 흉식 호흡, 수축이 끝나면 다시 느린 흉식 호흡을 하게 하여 효과적인 호흡법을 교육하였다.
-대상자는 효과적인 호흡법을 실시하여 어느정도 통증이 감소 되었다.
-대상자는 분만에 효과적인 반좌위 체위를 함으로써 성공적인 분만을 실시하였다.
-대상자는 효과적인 힘주기 방법을 통하여 성공적인 분만을 실시하였다.
날짜
시간
진단번호
간호활동
평가 및 수정
11/6
06:30
10:45
11:20
#2
-회음부 간호 전에는 손을 씻었다.
-회음부 상처와 통증 정도, 출혈 양상, 부종 등을 사정하였다.
: VAS scale 6점, 출혈 약간 있음, 부종 약하게 있음
-열감, 발열, 발적, 분비물 등을 통하여 감염의 위험성을 사정하였다: 부종과 함께 발적이 되어있다. 체온은 36.8도로 정상이다.
-오로의 양과 특성, 활력증후, 혈종유무와 회음절개부위의 출혈여부를 관찰, 기록하였다: 붉은색의 오로, 활력증후-T: 36.8 P: 80 R: 20 BP:110/70, 혈종 없음, 출혈 약간 있음.
-24시간 동안 얼음주머니를 대주어 통증을 경감시켜주었다.
-앉아 있거나, 누워있는 동안 쿠션이나 베개로 수술부위를 지지하여주었으며 통증 경감에 도움이 될 수 있음을 설명하였다.
-더운물로 좌욕하는 과정 설명과 필요성을 설명하였다.
:따뜻한 물에 회음부를 담그고 10분~15분가량 좌욕을 하는 방법과 이 방법이 통증 경감에 도움이 될 수 있음을 설명하였다.
-건열요법을 실시하여 회음부를 건조하게 해주었다.
-대상자는 회음부 통증이 점점 사라져 편안하다고 말하였다.
-대상자는 좌욕하는 방법, 수술부위 지지방법 등을 통하여 회음부 통증을 경감 시키는 자가 간호 방법을 습득하였다.

키워드

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