지주막하 출혈 SAH(Subarachnoid Hemorrhage) 간호케이스

소개글

지주막하 출혈 SAH(Subarachnoid Hemorrhage) 간호케이스에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 문헌고찰
Dx : 지주막하출혈 SAH(Subarachnoid Hemorrhage)
1. 개념/원인/분류
2. 증상과 진단
3. 합병증
4. 치료 및 간호지침

Ⅱ. 간호력
Ⅲ. 신체검진
Ⅳ. 현재 상태
Ⅴ. 주호소
Ⅵ. 치료
Ⅸ. 간호진단
간호진단에 따른 간호 계획 수행 및 평가

본문내용

갈아주고 배변량을 기록한다.
평가
자가간호를 할 수는 없으나 매일 깨끗한 상태를 유지한다.
간호진단
간호과정
# 6.
의식수준 저하와 관련된 구두 의사소통 장애
간호계획
목표
대상자는 언어적, 비언어적 방법을 통해 적절하고 이해할만한 의사소통을 한다.
계획
① 제스쳐, 물건을 가리킴, 물건을 바라봄과 같은 대상자의 욕구나 필요를 알 수 있는 단서를 관찰한다.
② 대상자의 말하기 유형이나 지남력 수준의 변화를 모니터 하고 기록한다.
③ 대상자가 볼 수 있고 들을 수 있는 곳에 서서 대상자에게 말할 때 정상적인 톤으로 천천히 명료하게 말한다.
④ 현실에 대해 재인식시킨다.
⑤ 대상자가 의사소통을 시도하도록 격려하고 긍정적인 강화를 사용한다.
⑦ 대상자에게 반응하기에 충분한 시간을 준다.
⑧ 필요하면 질문을 반복하거나 문장을 재구성 한다.
수행
① 대상자를 closed observation 하면서 대상자와 눈을 자주 마주치며 대상자의 요구사항을 파악하여 실행한다.
② 대상자의 신경계 사정(LOC, GCS etc.)을 q 3hr check를 한다.
③ 대상자의 이름을 자주 불러주거나 시간, 날짜, 장소와 같은 대상자가 처한 환경에 대해서 설명한다.
④ 대상자에게 자주 말을 걸고 대답을 유도한다.
⑤ 대상자와의 의사소통 시 천천히 명료하고 필요시 반복을 해서 질문하고 반응을 기다린다.
평가
13일 대상자는 SN과 eye contact를 하고 대상자의 성함을 묻자 “응”이라고 대답하였다.
간호진단
간호과정
# 7.
의료적 처치와
관련된 감염위험성
간호계획
목표
대상자를 의료적 처치와 관련된 감염으로부터 예방한다.
계획
① EVD, nasal tube, foley cath. 삽입부위를 매시간 관찰하고 기록하며 평가한다.
② q 1hr V/S 측정하고 기록한다.
③ Lab 결과를 사정한다.
④ 간호시행 시 무균술을 지킨다.
⑤ 하루에 3번 자가간호를 돕는다.
수행
① EVD, nasal cannular, foley cath. 삽입부위의 발적, 부종, 화농성 배액이 있는지 악취가 나거나 철혈이 없는지 매일 관찰한다.
② q 1hr V/S 측정하고 비정상적인 수치는 보고한다.
③ Order에 따라 WBC의 수를 관찰한다.
④ 간호 전, 후에 손씻기를 시행하고 직접적인 간호를 제공할 때 무균을 유지하기 위해 장갑을 착용한다.
⑤ perineal care을 시행한다.
평가
① 4/12 EVD remove.
② 4/14 WBC : 13.98 (n. 4.0-11.0)
☞ 여전히 정상범위는 아니지만 normal rate 범위로 하강
③ 4/9 3PM BT : 36.7℃
④ 4/9 BT 37.8
⑤ foley cath. 주변은 깨끗하다.
간호진단
간호과정
# 8.
정신상태 약화와 관련된
낙상의 위험성
간호계획
목표
대상자는 낙상을 경험하지 않는다.
계획
① 대상자의 close observation을 하면서 낙상요인 또는 낙상 유발요인을 파악한다.
② 손상을 일으키거나 유발시키는 대상자의 환경을 바꾼다.
③ 대상자의 가족에게 낙상의 위험성에 대해 교육한다.
④ 처방에 따른 약물을 투약한다.
수행
① 대상자의 주변에서 close observation을 하면서 대상자가 뒤척이면서 bed 내를 이탈하지 못하도록 저지한다.
② 대상자를 억제대로 움직임을 감소시킨다.
③ 면회 시 대상자의 가족들에게 side rail의 목적과 낙상의 요인과 예방법을 교육한다.
④ 처방된 항경련제(Topamax sprinkle cap.)를 투여하고 부작용을 관찰한다.
평가
대상자는 bed 중앙부에 잘 누워계시고 낙상의 위험성을 경험하지 않았다.
교육적 요구
대상자 측면
: 보호자가 침상에서 할 수 있는 운동을 원하셨다.
교육자 측면
: 욕창방지를 위한 ROM 운동에 대해 더 자세히 알 수 있다.
교육일자 : 2007 년 4월 13 일
장소 : NSICU
교육환경 :
학습주제 : 장기입원환자의 ROM 운동
학습목표 : ROM 운동의 방법을 알고 실행한다.
학 습 내 용
교육매체
<< 관절운동 >>
관절운동이란 상지와 하지의 운동을 능동적 그리고 수동적으로 실시하는 것을 말한다.
이 관절운동을 시작하는 시기는 환자의 상태에 따라 다르지만, 일반적으로 의학적 안정되면 가능한 빨리 시작하는 것이 좋다. 관절운동은 관절이 굳지 않도록 하며, 근육위축을 방지하며, 근력을 증강시키고, 혈액순환의 증진, 관절 감각 유지 등의 목적으로 시행한다. 그러나 관절 구조는 관절마다 다른 특성으로 되어 있고 복잡하게 연결되었으므로, 관절운동을 시키기 전에 최소한의 사전지식이 필요하다.
1) 관절운동 시 주의할 점
- 천천히 시행한다.
- 통증이 없는 범위 내에서 실시하고, 관절가동범위 끝에서 너무 무리한 힘
을 주어서는 안된다.
- 마비된 사지의 관절운동을 하기 전엔 먼저 건강한 사지의 관절운동을 먼
저 실시하고, 그 다음 마비된 사지의 관절운동을 실시한다.
그 이유는 환자의 정상적인 관절운동 범위를 먼저 파악하여 마비된 사지
의 관절운동범위를 결정할 수 있기 때문이다.
- 몸 중심부에 있는 큰 관절에서부터 바깥의 작은 관절의 순서로 실시한다.
- 환자의 팔, 다리가 적은 정도라도 스스로 움직일 수 있으면 가족은 그 움
직임을 도와주고 큰 범위에서 움직일 수 있도록 한다.
- 환자가 팔, 다리를 움직일 때 다른 부위가 같이 움직이지 않도록 한다.
예를 들면, 팔을 운동하는데 몸을 뒤로 젖히면서 어깨를 들거나, 오른쪽
다리를 들 때 왼쪽 다리에 힘을 주는 것은 좋지 않은 방법이다.
- 마비된 부위는 감각이 없거나 약하므로 지나친 신장운동은 연부조직의 손
상이나 이소성 골화증과 같은 부작용을 초래할 수도 있다.
2) 관절운동방법
(1) 어깨 운동
■ 어깨 올리기 운동
■ 어깨 벌리기 운동
■ 어깨 안쪽으로 구부리기 운동
(2) 팔꿈치 운동
■ 팔꿈치 운동
(3) 손목 및 손가락 운동
■ 손목 운동
■ 손가락 운동
(4) 다리관절 운동
■ 엉덩이관절과 무릎관절 돌리기 ■ 고관절돌리기 운동
■ 엉덩이 관절벌리기 운동
(5) 발목 및 발가락 운동
■ 발목운동 ■ 발목회전운동
프린트와 시범
◈ 대상자를 위한 교육 계획안

키워드

간호학,   지주막하출혈,   지주막하출혈 SAH(Subarachnoid Hemorrhage) ,   간호레포트,   간호진단,   간호력