건강보험의 개념 적용대상 및 관리운영과 관리운영 통합논쟁 급여

목차

Ⅰ. 건강보험의 개념
Ⅱ. 적용대상
Ⅲ. 관리운영과 관리운영 통합논쟁
Ⅳ. 급여
Ⅴ. 보험료
Ⅵ. 진료비 본임부담제
Ⅶ. 진료비 지불방법
Ⅷ. 민간 건강보험
Ⅸ. 과제
Ⅹ. 주요국의 건강보험
Ⅺ. 참고자료

본문내용

. 존 F 케네디 선거운동 기간 중 복지수급 노인을 위한 제한된 의료부조제도 실시
존슨 정주의 대빈곤 일환으로 Medicare가실시
급 여
재 정
Part A
(병원보험)
입원급여, 요양서비스, 가정치료서비스
전액 본인부담(공제제)
Part B
(외래진료비)
외래진료비를 보장
가입자의 정액보험료와 연방정부지원비(비용의 75%)
Part C
medicare + Choice
서비스를 선택한 사람을 위한 것
4. 1998 현재
대상자 비중
진료비 비중
민간건강보험
전인구의 70.2%
32.6%
Medicare
전인구의 13.2%
19.6%
Medicaid
전인구의 10.2%빈민대상 의료부조제도
14.3%
(5)일 본
일본의 건강보험은 우리나라 건강 보험의 모델로서 조합주의 방식을 채택하고 있다.
1.유형별유 형
대 상 자
분포
정부지원
정부관장
건강보험
피용자
약30%
13%
조합관장
건강보험
대기업피용자(700인 이상 상시 고용)
약30%
국민건강보험
자영업자, 농민 등 지역주민과 퇴직자
약30%
50%
공제조합
공무원, 철도, 전선, 일본담배의 직원 및 사립학교교직원 대상
약10%
국민건강보험조합
동종에 사업 또는 직종에 종사하는 300인 이상 회원 대상
3~4%
32~52%
건강보험
보험료는 일반 피용자가 8.5%, 대기업피용자가 8.4%, 공제조합이 7.5~8.5%로 고용주와 피용자 각각 절반씩 부담하며 국민건강보험 일반 피보험자의 보험료를 징수율을 높이기 위해 보험세라 하여 세금 명칭 사용하였다. 그리고 상당한 정부 지원금이 있다.
2.본인 부담금이 있다.
3.우리나라와 다른점
보험자가 정부라는 것인데 정부관장보험의 보험자가 사회보장촌, 국민건강보험의 보험자가 시정촌으로 정부가 관장하고 있다. 그리고 공무원 및 사립학교교직원은 우리나라는 공법상기구(건강보험공단)가 보험자이나 일본은 공제조합이 보험자이다.
(6)대 만
통합방식이며 표준보수등급표에 의거한 보험료 부과.
피보험자 6계층 분류하였으며 제5류는 우리나라의 의료급여대상으로 전액 정부부담으로 건강보험과 공공부조가 하나로 통합된 형태로 낙인감을 제도적으로 없앰. 입원과 외래의 본인 부담제 시행, 외래는 공제재, 입원은 정률제로 입원 기간별 차등을 두었다.
(7)영 국
1.NHS
전 국민을 대상으로 무상의 포괄적 진료서비스를 제공하는 영국의 NHS는 영국복지국가의 간판이며 완관의 보석에 비유되며 백만명 이상의 직원을 고용하고 있는 유럽최대의 조직이자 공공 지출의 15% 내외에 달하는 예산을 사용하는 값비싼제도이다.
NHS는 제2차 대전 후 노동당 정부의 보건장관 베번이 NHS 운영에 대한 의사의 참여 보장함으로써 의사들의 거센 항의를 물리치고 모든 병원의 국유화, 병원관리 정부조직 신설, 유상 의료행위 폐지 등을 관철시켰다.
NHS는 전시의 응급의료서비스를 계승한 것으로 전시에 시민은 사실상의 사회주의적 보건의료서비스시스템을 경험했으며 전후 복지국가가 등장하기 전인 전시에 이미 공적 보건의료의 확대에 대한 논의가 이루어졌는데 이런 상황이 전후 보건의료의 사회화 조치에 대한 국민적 동의를 얻어내는데 바탕이 되었다.
2.NHS의 개혁
신자유주의에 입각한 대처정부의 1989년 보건의료백서의 개혁방안
첫째 : 보건의료서비스의 공급자와 구매자를 엄격히 분리하는 내부시장정책으로 진료비 억제에 목적이 있었다. NHS병원, NHS신탁병원, 민간병원이 공급자가 되고 보건청, 대형진료소, 유료환자가 구매자가 되어 계약관계를 이루었으며 특이할 점은 대형진료소가 구매자가 되어 정부로 받은 예산(독립채산제)범위 안에서 자신의 환자를 계약을 맺은 병원에 보내 진료를 받게 할 수 있었고 일반개업의(GP)에게 병원선택권 부여함으로써 지위를 향상시켰다. 보건청도 보건의료의 구매자가 되어 정해진 예산의 범위안에서 가장 효과적인 의료공급을 해야만 하게 되었다.
둘째 : GP진료예산제로 GP에게 예산을 선불하여 예산의 범위 안에서 독립채산제로 운영케 하는 제도로 의사결정권의 분권화, 경제적 효율성 재고 뿐 아니라 보건의료의 예산절감, GP에게 인센티브를 부여하는 의미도 있었다. 진료예산제는 정부가 보건의료 분야의 예산을 직접 통제하고 의사결전권을 행사하며 예산통제를 통한 GP의 병원에의 환자의뢰까지 억제하는 전략이다.
셋째 : NHS 트러스트(Trust)로서 이는 소유권은 정부가 갖되 운영권을 민간에게 위탁한 준자치적 독립채산제병원으로 보건장관의 감독을 받고 독자적 재정으로 운영되며 인력을 자체적으로 고용, 의료진의 봉급도 자체 결정, 의료서비스패캐지 개발하여 지역 보건소에 판매할 수 있고 사적 진료도 할 수 있었다. 이사진은 집행이사외 비집행이사로 구성되며 보건장관이 임명하였다. 정부가 트러스트를 신설한 이유는 NHS를 민영화하지 않고 공공부문에 그대로 두면서 기업의 인센티브제도를 도입하여 그효과성과 효율성증진에 목적이 있었다. 병원수입과 환자 진료 진료하고 가급적 불필요한 지출을 줄여야 하는 동기가 분명해진 것은 사실이다.
넷째 : 의료감사원의 신설이다. 이에 따라 모든 NHS병원의 모든 전문의가 진료활동이 감사의 대상이 되었으며 약품 사용량 감축도 권장되었다. 의료감사제의 목적은 진료부장, 과장 등 상급의사의 책임과 직무규정을 강화하여 진료의 질을 향상시키는데 있었으나
이에 대한 의사의 반응은 부정적이다.
3. 개혁의 부작용
NHS 예산에 대한 통제로 만성적 간호사 부족, 낮은 보수 책정으로 인한 거의 모든 인력의 충원이 곤란을 겪었으며 의사는 불충분한 병원 재정과 병상수 부족을 우려하였고 여전히 병원 대기자 적체는 해소되지 않았다.많은 NHS병원의 다각도의 노력에도 불구하고 여전히 재정적자 상태에서 벗어나지 못하고 있으며 정부의 의료비 정책도 병원은 노동집약적 조직이라 인건비 통제가 쉽지않고 NHS지출의 상당 부분을 차지하는 약품 가격의 인상률이 물가상승보다 높았으며 진료수요가 높은 노인인구 크게 증가, 진료비 지출을 압박하는 의료 신기술의 개발이 지속적으로 이루어지고 있었기 때문이다. NHS 트러스트와 GP의 독립채산제는 최선의 서비스보다는 가장 값싼 서비스를 유도했고 노인과 중증 환자 등 값비싼 환자를 거부하게 만들었다.

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