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분비물이 자주 끼는 편이며 E-tube로 인해 입술이 비대칭적인 모습을 보이지만 다른 특이사항은 없음.
눈 : 사시, 공막, 동공, 결막, 안구
현재 동공반응이 L/R(fix/fix) 상태이며 동공의 크기 양쪽 2mm로 고정되어 있음.
귀 : 청력
stupor상태로 사정하
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기도개방 유지 불능
의식수준 저하와 관련된 비효과적 호흡 양상
기도 분비물과 관련된 기도 흡인 위험성
침습적 시술 및 상처와 관련된 감염 위험성
신체부위 압박과 관련된 피부손상 위험성
의식 저하와 관련된 영양 부족 위험성
처치
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위험성
간호목표&
기대효과
간호목표
- 적당한 피부 순환상태를 유지한다.
기대효과
- 발적 된 부위의 피부가 정상으로 돌아올 것이다.
간호계획
-air bed를 사용한다.
-베개를 이용하여 피부 손상을 예방한다.
-피부를 건조하고 청결하게 관리
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온‘과 ‘호흡기분비물과 관련된 비효율적 기도 청결’ 이라는 이 두 가지를 선택하여 간호 수행을 하였다.
‘질병과 관련된 고체온’은 대상자가 pneumonia로 진단받고 38.0가 넘는 BT에 hematology 검사 결과 염증수치가 높고 식은땀이 나고 얼굴
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온‘과 ‘호흡기분비물과 관련된 비효율적 기도 청결’ 이라는 이 두 가지를 선택하여 간호 수행을 하였다.
‘질병과 관련된 고체온’은 대상자가 pneumonia로 진단받고 38.0가 넘는 BT에 hematology 검사 결과 염증수치가 높고 식은땀이 나고 얼굴
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2차 감염을 방지 하기 위함이다
탈수로 인해 열이 더 발생할 수 있다
간호평가
4/24이후에는 체온이 37도이하로 유지되고, 백혈구 수치가 8.4로 정상범위에 있고 균 배양검사에서도 음성 판정을 받았다.
#2
느낀점
특수파트인 ICU 실습을 하게 되
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관련된 불이행 (실제적)
⑤ 부동과 관련된 피부손상 (실제적)
5> 간호과정
- 간호진단
#1 분비물과 관련된 비효율적인 호흡양상
자료
주관적 자료
“...”
객관적 자료
O2를 착용하고 있다.
호흡
26
27
24
27
분비물을 suction하고 있다.
호흡
30
30
30
3
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물을 여러 번 끼얹어 닦아 줄 것을 설명한다. 물기를 닦을 때도 부드러운 수건을 사용하여 고환을 먼저 닦은 후 성기를 닦고, 사타구니 등의 접힌 부분은 더욱 세심하게 닦아주도록 설명한다. Ⅰ. 문헌고찰
Ⅱ. 간호사정
Ⅲ. 간호과정
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24 자원봉사자가 피부관리를 시행을 관찰함.
#2간호진단명: 분비물 배출의 어려움과 관련된 기도흡인 위험성
자료
주관적자료
S:““.......”.”
객관적자료
O:
객담있음(양상:진함,색깔:yellow)
endotracheal삽관 상태.
ventilator적용중임.
-vent모드:PSV
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22
1:33
36.2
6:00
36.0
7:46
36.3
10:00
36.1
14:00
36.2
20:00
36.4
22:30
36.5
2. 대상자가 더 이상 머리가 뜨겁고 열이 나지 않는 것 같다고 말하였다.
#2
분비물 증가와 관련된 비효율적 기도청결
간호사정
주관적 자료
“목이 가래 때문에 답답해요.”
“켁켁,
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성 경반사(tonic neck R) : 3~4개월, 얼굴을 한쪽으로 돌리면 얼굴이 향한 쪽은 굴근의 긴장이 사라져 팔과 다리를 펴게 되고, 반대쪽 팔과 다리는 굴곡되는 반사
체만곡 반사(truck incurvation R) : 1~2개월, 아기 배를 지지하고 척추에 자극을 주면 자극
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2를 상승시켜 뇌혈관을 수축시키고 이로 인해 ICP를 낮춰주므로 과도환기를 유도합니다.
pneumothorax 이 무엇? 기흉
화상환자 간호 어떻게 하는지? 기도를 확보하고 저혈량성 쇼크 예방을 위해 수액을 제공합니다. 화상 깊이에 따라 피부간호를
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