간호진단(case study)

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간호진단(case study)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

의식수준 저하와 관련된 기도개방 유지 불능
의식수준 저하와 관련된 비효과적 호흡 양상
기도 분비물과 관련된 기도 흡인 위험성
침습적 시술 및 상처와 관련된 감염 위험성
신체부위 압박과 관련된 피부손상 위험성
의식 저하와 관련된 영양 부족 위험성
처치와 관련된 구강점막의 손상

본문내용

-상처부위의 염증을 예방한다
-urine bag의 위치를 항상 환자의 아래로 한고 드레싱을 한다
-상처부위에 연고를 발라준다
-요로감염의 증상이 없다
-상처부위의 감염증상이 없다
-상행성 요로감염의 기회를 줄이고 무균적 시술을 하여 감염의 전파를 막을 수 있다
-연고를 발라줌으로써 상처회복을 증진시킨다.
3) 관리
-처치 전엔 철저한 손 씻기를 하고 무균법을 철저히 지킨다.
-항생제로 인한 기회감염을 줄인다.
-환자와 접촉을 할 때마다 손 소독제로 손을 깨끗이 씻었다.
-처치시 무균적으로 시행하고 처치전후 손씻기를 한다
-기회감염을 줄였다.
- 손씻기는 미생물 전파를 예방한다.
-약해져 있는 면역 상태의 환자는 모든 병원성 균에 취약하다.
간
호
진
단
신체부위 압박과 관련된 피부손상 위험성
(Risk for impaired skin integrity)
간호진단번호
139 (P. 227 )
진단일시
07/25
평가일시
07/29
관련요인
증 상
간호목표
-귀저기
-같은 자세
-피부 압박(억제대)
-억제대 부분 피부에 물집
-등의 피부가 붉어짐
-환자의 피부가 정상이다
간호계획
간호수행
평가
합리적 근거
1) 관찰
-환자의 피부상태를 자주 사정한다.
-매 근무 때 마다 침상정리와 마시지를 하면서 환자의 피부상태를 사정하여 발적이나 손상이 있는지 살폈다.
-환자의 피부가 완벽히 치유되진 않았으나 감염이 되지는 않았다.
-사정함으로써 피부의 상태를 빠르게 파악하여 대처할 수 있다
2) 돌봄
-피부손상에 영향을 주는 요인을 최소화한다.
-린넨등에 구겨진 부분이 없게 하며 체위변경을 2시간에 한번씩 해준다
-피부손상에 영향을 주는 요인이 감소하였다.
-피부의 직접적인 자극을 없애주고 지속적인 신체 부위의 압박은 피부손상 및 욕창의 위험을 발생한다.
3) 직접간호
-상처를 무균적으로 드레싱 한다.
-상처를 드레싱 해 주었다
-등의 피부 붉어짐이 덜하다.
-환자의 피부상태를 정확히 사정하여 무균적으로 드레싱해주는 것은 감염을 예방할 수 있다.
4) 관리
-습하고 손상이 없는 피부를 건조하게 유지한다.
-배액물이 묻은 패드를 갈아준다
-피부가 건조하게 유지되었다.
-습기는 환자의 피부손상을 악화시킬 수 있다
간
호
진
단
의식저하와 관련된 영양 부족
(Imbalanced nutrition : less than body requirment)
간호진단번호
12 (P. 41 )
진단일시
07/19
평가일시
07/27
관련요인
증 상
간호목표
-구강섭취 불가
-의식 저하
-혈중 알부민 수치 감소:2.2(7/19)
-mental : stupor
-환자의 단백질 수치가 올라간다.
간호계획
간호수행
평가
합리적 근거
1) 관찰
-매일 열량 섭취 모니터
-들어가고 있는 수액의 양을 측정하고 수액의 칼로리를 계산한다.
-열량 섭취의 양을 알 수 있다.
-섭취 열량을 측정함으로써 환자에게 필요한 열량을 알아 볼 수 있다.
2) 돌봄
-환자의 영양 상태를 사정한다.
-전해질 검사 결과를 확인하였다.
-환자의 알부민 수치는 여전히 저하되어 있다.
-전해질 수치로 부족한 영양분을 파악 할 수 있다.
3) 직접간호
-알부민 수치를 높여준다.
-알부민을 투여 한다.
-7월27일 혈중 알부민 수치가 2.8로 향상 되었다.
-정상 알부민 수치 : 3.5~5.2
-혈중 알부민의 저하는 전반적인 환자의 영양 상태가 좋지 않다는 것을 의미한다.
간
호
진
단
처치와 관련된 구강점막의 손상
(Impaired oral mucous membrane)
간호진단번호
133 (P. 215 )
진단일시
07/25
평가일시
07/29
관련요인
증 상
간호목표
-부동
-의식저하
-상악골의 열상
-나쁜냄새
-구강 내 손상이 없으며 구강 안이 깨끗하다
-구강의 불쾌한 냄새가 없다.
간호계획
간호수행
평가
합리적 근거
1) 관찰
-구강을 시진한다.
-구강 내에 손상이 있는지를 관찰하였다.
-구강내 봉합 상처가 있다.
-환자의 구강점막을 사정함으로써 간호를 제공할 수 있다.
2) 돌봄
-환자의 구강을 suction 해준다.
-분비물로 인한 구취를 예방하기 위해 suction해주었다.
-구강의 불쾌한 냄새가 여전히 있다.
- 구강간호는 구강과 입술점막을 청결하게 유지하고 습기를 제공하며 구취제거 및 구강 내 혈액순환을 촉진하고, 상기도 감염을 예방해준다.
3) 직접간호
-mouth care를 한다.
-부드러운 거즈로 mouth care를 해 주었다.
-과산화수소와 생리식엽수를 섞은 세척액으로 구강 간호를 하였다.

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