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간호사의 손을 꽉 쥐어 보도록 요구함으로써 검사한다. 상지의 힘을 측정하기 위해 환자는 손바닥을 위로 하면서 팔을 몸의 앞쪽으로 들어올린다. 만약, 상지에 쇠약이 있다면 손바닥이 아래쪽으로 향하게 되고 팔은 아래로 떨어진다.
무의식
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간호중재
1. 압력파의 양상과 15mmHg 이상의 모든 압력 상승을 기록한다.
2. 목욕, 기관흡인, 자세변경과 같은 뇌압상승 자극을 기록한다.
3. 편평파장이 나타나거나 빈도가 증가할 경우 주의를 요한다. 이를 보고하고 상승된 두 개강 내압을 낮추
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이동시켜 순환 량을 증가 시킴, 이로 인한 울혈성 심부전과 폐부종 관찰
④ 구강간호 실시
6) 정상적인 배뇨, 배변유지: 정체 도뇨관 삽입--> 스테로이드치료의 합병증으로 고혈당증 생길 수 있음, 배설량 측정
7) 감염예방
① 뇌실 내 도관을
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라 주었다.
- 대상자는 피부 손상이 없이 깨끗함을 유지 하였다.
간호과정
날짜
간호진단 및 자료
목표
간호계획
간호수행
평가
1/ 17
간호진단 :
뇌압상승과 관련된 잠재성 조직관류 장애
객관적 자료 :
의식수준이 없다.
단기 목표 :
대상자
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간호 평가
장기 목표
대상자는 퇴원시까지 두개내압이 10~ 15mmHg 사이로 측정된다. -> 달성
단기목표
대상자는 5일 이내 보호반사를 평가하여 정상기능을 복구한다. -> 달성
대상자는 5일 이내 의식수준을 안정화시켜 의사소통 능력이 향
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간호
Foley catheter 삽입- q 8hr 도뇨관 간호
비누와 물로 세척하고 말림
이뇨제 사용시 소변량과 섭취량 check
6. 위장계 간호
변비와 대변폐색의 합병증
장음, 변의 굳기, 색, 굵기, 잠혈 사정
장기능 훈련
변비방지 : 복압상승→뇌압상승
변
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간호사는 어떻게 해야 하는가?
① 의사에게 보고한다. ② 복용을 중단한다. ③ 추가 항생제를 투여한다.
④ 식이요법을 강화한다. ⑤ 수분 섭취를 제한한다.
53. 저체온증 환자의 간호에서 가장 중요한 것은?
① 과도한 움직임 유도 ② 체온 유
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간호를 해야 하나요?
♠ 강북삼성병원 간호사 지원자로 환자의 뇌압이 상승되고 있다면 어떤 간호를 해야 말해 보시기 바랍니다.
♠ 위루술을 적용해야 할 환자들은 어떤 환자 들인가요 또, 간호는?
♠ 3교대에 잘할 수 있다고 생각하는 지 솔
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