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환자의 행동이 변화할 경우에는 어떤것이든지 보고하고 기록한다. 1. 환자에 관한 관찰사항을 보고하거나 기록할 때 기억하여야 할 원칙
2. 간호문제 확인을 위한 자료수집
3. SOAP 형식기록
4. 간호기록 체크리스트 (행동관찰 자극)
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상승, 빈맥, 열, 피부탄력성 감소, 갈증 호소, 농축뇨, BUN 상승, Hematocrit 상승, 의식 변화) 있음/없음
Pitting edema 없음/증가함/있음/감소함 1. 간호기록의 목적
2. 기록의 원칙
3. 기록방법
4. SOAPIE 형식
5. 간호진단에 따른 SOAP형식 기록 예시
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기록 : 건강요원들이 각기 자기분야에 양식에 자료를 기록, 보관하는 것이다. 예)입원기록지, 상래기록, 간호기록지, 투약기록지 등
2문제중심의 대상자 기록 : 대상자의 특수 건강문제에 따라 조직된 기록 이다.(POR) 예)SOAP형식
*SOAP형식-S:주관
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기록하고, 진부한 내용은 최소화하며, 초점을 분명히 한다는 것
3) 문제중심 기록(problem-oriented record: POR)
- 더욱 정교하고 진일보한 기록방법으로 단순히 기록차원을 넘어 문제해결 접근방법을 반영함
- SOAP형식
① S(주관적 정보, subjective informa
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기록
1. 과정기록(process recording)
(1) 특징
(2) 장점
(3) 단점
2. 요약기록(summary recording)
(1) 특징
(2) 장점
(3) 단점
3. 이야기체기록(narrative recording)
(1) 특징
(2) 단점
4. 문제중심(문제지향적)기록(problem-oriented recording)
(1) 특징
(2) SOAP
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