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간호평가 및 결과기준
섬망 대상자의 간호평가
①대상자가 이전의 병전기능수준으로 돌아갈 수 있다는 전제
- 그 과정 동안 목표는 환자가 최적의 감각, 지각수준을 유지하도록 도와주는 것이다.
- 매일의 생활활동에 참여하도록 도와주고
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섬망’ 환자를 선정하였다. 인지기능 장애에 대한 간호는 생각보다 더욱 어려운 부분이었다. 대상자는 밤마다 섬망 증세를 나타내며 수면장애를 앓고 있었지만 스스로 전혀 인지하지 못하고 있었고 치료는 약물치료를 중점적으로 진행하고
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않음/침상안정/간호사가가 도와줌
0
o
4.정맥수액요법/
Heparin Lock
있음
20
o
없음
0
5.걸음걸이
장애 있음
20
허약함
10
정상/침상안정/부동
o
6.정신 상태
자신의 기능수준 과대평가 또는 망각
15
o
자신의 기능수준을 잘 파악
0
총 점
51점 이상으로
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간호 결핍>
진단
혼돈과 관련된 자가간호 결핍
(불견한 개인위생 등의 준거)
목표
기본적인 자가간호를 수행할수 있다.
자가간호를 유지한다.
계획&
수행
자가간호 결핍정도를 사정한다.
자가 간호능력의 상실 및 획득의 일반 진행과정
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려함.
간호진단
#1. 낙상과 관련된 신체손상 위험성
간호목표
단기목표: 1주일이내 낙상에대해 환자가 안전수칙을 인지한다.
장기목표: 퇴원시까지 낙상위험성이 매우 적어진다.
간호계획
간호계획
근거
1) 환자가 침상위에 누워 있을 때는 side
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간호진단과 계획> 서울대학교출판부 서울대학교병원. 1. 문헌고찰
1) 뇌수막염
2) 흡인성폐렴
3) 간경화
4) 부신기능부전
5) 진전섬망
2. 히스토리
1) 일반적사항
2) 주호소
3) 현병력
4) 과거력
5) 개인력 및 사회력
3. 사정(NANDA의 인
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dementia)
(5) 혈관성치매(Vascular dementia)
2) 신경인지기능 장애로 인해 나타나는 증상 중 5가지를 골라, 각각의 특징이나 사례를 기술
(1) 섬망
(2) 우울증
(3) 기억장애
(4) 공간지각장애
(5) 행동변화
(6) 일상생활 능력의 저하
[참고문헌]
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간호 내용
1. 환자의 정서적 안정 도모
2. 호흡 변화 관찰 - 호흡 곤란, 거친 호흡음
3. 음식과 수분 섭취
4. 경련, 뒤틀림
5. 활력증후의 변화(체온, 맥박, 호흡, 혈압)
6. 핍뇨, 실금
7. 혼돈
8. 안절부절
9. 발한과 열감
Ⅴ. 결
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간호 평가
침대의 side rail이 항상 올려져 있는 모습을 관찰함
보호자분이 항상 환자분 옆에 상주해 있는 모습을 관찰함
환자와 보호자분 모두 간호사 호출기의 사용법을 알고, 필요시 호출할 수 있음 1. 대상자 간호사정 도구
2. 섬망
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★김창오(2018)의 “노인 폐렴의 특징과 항생제 선택” 문헌에 따르면 노인폐렴의 clinical clues로 fever or hypothermia, acute confusion, unexplained change in behavior pattern, unexplained change in functional status, anorexia, weakness, Lethargy, Falls, Tachypnea, Orthostatic hypotension
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