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, 현문사, 2013, p. 48, 211-216, 474-477
변영순 외(2015) 기본간호학 7판 엘스비어코리아 p 345
성인간호학1, 필통 간호사 팩심문제집 (2015), 에듀팩토리 p 122~127 1. 통증사정
2. 욕창위험도 사정
3. 낙상위험도 사정
4. 참고문헌 및 출처
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욕창위험도 평가도구(Braden scale)
이름: 김 o 년
나이 / 성별: 80 / 여
진료과 / 병동: OS / 7B
항목
요인
점수
15.4.27
감각
반응없음
1
통증자극에 반응
2
1-2사지 통증감각제한
3
제한없음
4
O
습기
항상습함
1
습함
2
가끔습함
3
피부가 보통건조
4
O
활
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욕창위험도 고위험군 9점
간호진단
수술과 관련된 감염위험성
간호계획
장기적 목표 :
-대상자는 감염지표가 정상수준으로 회복된다.
단기적 목표 :
-대상자는 감염의 징후가 없다.
계획 :
1. 체온을 4시간 간격으로 사정한다.
2. 수술부위의
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통/의식상태, 투약, 검사/치료, 정서적 지지, 배설, 교육/자문, 환자관리를 위한 부서간 조정, 전동관리)
TPR, V/S, I/O, 욕창위험도, 통증평가 기록, 낙상예방기록 등을 기록하여 입원 시 문제중심의 사정을 함.
구분
EMR
OCS
비고
진단
NANDA진단명을
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위험도, 욕창위험도 및 통증 측정도구
청진기, 혈압계, 체온계
대상자 이름표(침대, 병실 앞, 팔찌) § 실습병원에서 사용하는 입원생활 안내 양식
손소독제, 전화기
(2) 절차
① 대상자에게 간호사 자신을 소개한다.
②*대상자의 이름, 등록
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욕창위험도 사정 후 9점 나왔다.
*욕창위험도 사정 후 16점 이하는 욕창 발생 위험군에 속한다.
간호
진단
부동과 관련된 피부손상
목표
1)단기목표: 피부 손상된 곳을 회복할 수 있도록 돕는다.
2)장기목표: 피부 손상되었던 곳이 회복되고 욕창
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욕창발생의 위험도를 증가시키는 주요 요인으로 작용하는 것을 알 수있다. 따라서 노인의 욕창 간호중재 시 일상생활수행능력을 중요한 변수로 고려하여 욕창과 일상생활수행능력의 관계를 파악하는 것이 중요하다.
Ⅲ. 연구방법
1. 연구설
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통증 역치가 낮아지면서 delirium이 생겨 돌발행동이 잦아진다.
둘째, 오래 누워있고 또 Hip Fx이니 만큼 움직임이 적어져 욕창이 생긴다.
셋째, 항혈전제를 끊으면서 heart enzyme이 상승되면서 심 부담이 되어 chest discomfort 및 dyspnea를 호소한다.
delir
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욕창/부종/I/0/-식이/활동/휴식
/근골격계/근긴장도/순환/Elimination
/FOOD/Fluid /ebema/Neurosensory/Pain/
Respiration/Safety
(욕창도구,통증도구표 첨부)
4.임상검사 및 진단검사결과(▼▲) (표로 되어있음)
5. 경구, 비경구적 투약과 정맥 주입
6.특수검
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통증강도 사정 Flacc 5 -> 진통제 투여 (패치딘 50mg)
- 양측다리에 antiembolism stocking 착용
- 욕창 호발부위 피부 이상증세 사정 ->압력과 마찰 사정
- op Vital sign , O2 mornitoring
- 복대 착용
- 2시간 간격 체위변경
- 혈압 95/52 mmHg 측정
- 심호흡, 기침,
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욕창의 단계
· 자기소개 (과거 현재 미래 넣어서)
· iv start 어떻게 하는지
· iv 스타트하기 전에 바늘에 찔렸는데 어떤 식으로 대처할 건지
· 혼돈에 실금 있고 천골에 욕창이 있는 환자 우선순위 간호진단과 간호중재
1분 스피치
안녕하십니
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통증을 호소하는 환자에게 해야할 간호는 무엇인가?
28
욕창4단계는?
29
항암제 환자식은 무엇인가요?
30
전직장에서 뿌듯했던 경험이 있는지?
31
A형간염과 B형간염의 차이는?
32
남자간호사로서 중요한 역량은 무엇인가요?
33
교대근무에 대해서
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대해 아는 것 다 말해보세요(투약 사고를 말하는 것 같앗어요),
낙상, 욕창, 화재, 투약사고, 도난,
손에 바늘을 찔렸을 때 어떻게 대처할 것인가?
흐르는 물에 씻고, 수간호사에게 알리고, 혈액검사, 보고서 작성, 앞으로 주의합니다.
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