[성인간호학 실습 A+] 간농양case (염증반응과 관련된 고체온, 배농술 절개부위와 관련된 급성통증, 카테터 삽입부위 배액관과 관련된 감염위험성

소개글

[성인간호학 실습 A+] 간농양case (염증반응과 관련된 고체온, 배농술 절개부위와 관련된 급성통증, 카테터 삽입부위 배액관과 관련된 감염위험성에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 문헌 고찰

Ⅱ. 간호 대상자 사정
1. 개인력
2. 건강력
3. 간호력
4. pigtail catheter 배액
5. V/S 사정
6. 진단적 검사 및 결과
7. 투약

Ⅲ. 간호과정

Ⅳ. 참고문헌

본문내용

4. 편안한 분위기와 충분한 휴식은 통증완화에 도움이 된다.
5. 통증을 완화시키는 편안한 체위를 유지한다.
5. 신체적 안위를 유지시킴으로써 통증을 완화시킬 수 있도록 한다.
6. 대안요법을 시행한다.
6. 열/냉 요법, 마사지 등의 대안요법을 사용함으로써 통증을 완화시킨다.
7. 대상자를 정서적으로 지지해준다.
7. 정서적 지지를 통해 통증을 완화시킬 수 있도록 한다.
간호중재
1. 대상자의 V/S을 측정하였다.
2. 통증의 양상 및 부위, 강도, 간격 등을 사정하였다.
(카테터 삽입부위 통증호소, NRS척도 2점, 진통제 투여시 통증 감소함, 간헐적 통증
FLACC 척도 3점)
3. 필요시 처방에 따른 진통제 Triodol을 투약하고 그 효과와 부작용을 관찰하였다.
4. 편안한 분위기를 조성하고 충분한 휴식시간을 갖게 하여 대상자의 통증을 완화시켰다.
5. 통증을 완화시키는 편안한 체위에 대해 묻고 그 체위를 유지시켰다.
6. 통증완화를 위해 대안요법을 시행하였다.
7. 정서적 지지를 통해 대상자의 통증을 완화시키도록 하였다.
간호평가
-대상자는 진통제 투여 후 24시간 이내 통증이 감소함을 말로 표현하였다.
(“진통제를 먹으니까 아까보단 좀 괜찮아요.”) (11/2)
-대상자의 NRS 점수가 3일 이내 2점 이하에 도달함. (11/5)
-대상자는 진통제 투여 후 통증이 감소하였으나 아직 통증을 호소함. (11/11)
#3. 카테터 삽입부위 배액관과 관련된 감염위험성
간호사정
S
-“삽입부위가 아파.”
O
-11/2 in right lobe of liver pig tail catheter 삽입됨
-배액부위 필름Dressing 부착하고 있음.
-임상검사 결과 WBC, ESR, CRP 수치가 정상보다 높음
검사명
정상범위
결과
10/31
11/2
11/3
11/7
WBC
3.79-5.01
11.4
7.6
6.9
5.6
ESR
0~20
120
120
89
CRP
0.0~0.3
27.05
27.20
4.43
간호목표
단기목표
-대상자의 WBC, ESR, CRP 수치가 3일 이내 정상 범위를 유지한다.
-대상자는 감염의 증상과 징후를 파악하고 발현시 간호사에게 알릴 수 있다.
-대상자는 감염을 막기 위한 배액관의 관리법을 시행할 수 있다.
장기목표
-대상자는 배액관 제거시까지 배액관 삽입 부위 피부의 감염증상(발적, 종창, 통증, 압박감)이 나타나지 않을 것이다.
간호계획
간호계획
이론적 근거
활력징후를 자주 모니터하고 이를 기록하며, 이상 시 즉시 보고한다.
1. 감염시 체온이 올라가는 등의 V/S 변화는 감염의 징후이므로 V/S을 자주 측정하는 것이 중요하다.
배액관 부위 피부의 발적, 부종, 열감, 가려움증, 통증, 화농성 삼출물 등이 있는지 사정한다.
2. 감염 시 감염부위는 빨개지고 열감이 느껴지며, 가려움증과 통증, 부종, 화농성 삼출물이 나타나게 된다.
배액량과 배액 양상을 관찰하고 이를 기록한다.
3. 배액양과 배액 양상을 관찰함으로써 감염의 징후를 알 수 있다.
대상자의 카테터 삽입부위 간호 전·후에 손을 씻고 장갑을 착용한다.
4. 대상자 간호 전·후에 손을 씻음으로써 감염의 위험성을 최소화한다.
배액관을 멸균적으로 관리한다.
5. 배액관을 멸균적으로 다룸으로써 배액관이 오염되지 않도록 한다.
처방에 따른 항생제를 투여한다.
6. 항생제를 사용하여 감염을 예방하기 위함이다.
임상검사 결과 염증반응 시 상승할 수 있는 수치를 검토한다.
7. WBC, ESR, CRP수치는 중요한 염증성 질환의 지표로 감염 시 상승하게 되며 염증 치료 경과를 확인 할 수 있다.
환자에게 감염의 증상에 대해 교육하고, 감염 증상이이 있을 때는 의료진에게 알리도록 교육한다.
8. 감염증상을 환자가 자각함으로써 감염증상이 있을 때 빠르게 대처할 수 있다.
환자에게 배액관부위의 관리법을 교육한다.
9. 환자에게 배액관 부위를 청결하게 관리하는 법을 교육함으로써 감염의 위험을 낮출 수 있다.
간호중재
1. 대상자의 V/S을 측정하였다.
2. 배액관 부위 피부에 발적, 부종, 열감, 가려움증, 통증, 화농성 삼출물 등이 있는지 사정하였다.
3. 배액량과 배액 양상을 관찰하고 이를 기록하였다.
11/2
11/3
11/4
11/5
11/6
11/7
11/8
11/9
Output
145
15
40
20
50
8
10
5
배액양상
turbid
turbid
turbid
bile color
4. 대상자의 카테터 삽입부위 간호 전·후에 손을 씻고 비닐장갑을 착용하는 등 감염의 위험을 최소화 하였다.
5. 배액관을 열고 닫을 때 소독솜으로 닦아주어 배액관이 오염되지 않도록 하였다.
6. 처방에 따라 항생제로 ceftriaxone 1g, cefobactam 1g을 투여하였다.
7. 검사를 통해 WBC, ESR, CRP 수치를 검토 하였다.
검사명
정상범위
결과
10/31
11/2
11/3
11/7
WBC
3.79-5.01
11.4
7.6
6.9
5.6
ESR
0~20
120
120
89
CRP
0.0~0.3
27.05
27.20
4.43
8. 환자에게 카테터 삽입부위 감염의 증상에 대해 교육하고, 이러한 증상이 있을 때는 간호사에게 즉시 알릴 수 있도록 교육하였다.
9. 환자에게 배액 주머니 및 circuit이 땅에 닿지 않게 유지하도록 하는 등 배액관 부위를 청결하게 관리하는 법을 교육하였다.
간호평가
-대상자의 WBC, ESR, CRP 수치가 3일 이내 감소하긴 하였으나 정상 범위를 유지하지 못하였다.
-대상자에게 감염의 증상에 대해 물었을 때 대답하였고 감염의 증세 발견 시 알릴 수 있음을 확인하였다. (11/2)
-대상자는 감염을 막기위한 배액관의 관리법에 대해 이해하고 수행할 수 있었다. (11/2)
-배액관 부위 피부 사정시 깨끗하고 발적과 열감이 없는 등 감염 증상이 관찰되지 않았지만 아직 배액관을 제거하지 못하였다. (11/11)
* 참고문헌 *
- 차영남 외, 『nanda 간호진단과 중재가이드』, 현문사 2011
- 김명애 외, 『간호과정 실무지침』, 서울대학교 출판문화원, 2014
- 김금순 외, 『성인간호학Ⅰ,Ⅱ』, 수문사, 2015
- 국가건강정보포털 의학정보

키워드

성인간호학,   성인간호 실습,   임상실습,   고체온,   급성통증,   감염위험성,   간호과정,   케이스,   내과,   성인간호학실습